Приложение N 1. Заявление на предоставление меры социальной поддержки отдельных категорий беременных женщин в форме ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 1

к административному регламенту

                                    Главе администрации города Ульяновска

                                    от___________________________________

                                    адрес________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон______________________________

                            Заявление

            на предоставление меры социальной поддержки отдельных

     категорий беременных женщин в форме ежемесячной денежной выплаты

     Прошу  предоставить   мне   выплату,   установленную  подпунктом 1.2

пункта 1 решения Ульяновской Городской   Думы   от 28.09.2011 N 139   "Об

установлении мер социальной поддержки беременных женщин в   муниципальном

образовании "город Ульяновск".

Перечисление  выплаты   прошу   произвести через (нужное подчеркнуть):

     - организацию федеральной почтовой связи____________________________

     - кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета_______________________________________

в отделении N_________________________ филиала N_________________________

банка__________________________________________ для перечисления выплаты.

     Даю согласие    администрации   города   Ульяновска   на   обработку

содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их  сбор,

запись, систематизацию, накопление,   хранение,  уточнение   (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,    доступ),   обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение. Согласие на обработку персональных данных,  содержащихся   в

настоящем заявлении, действует до даты   подачи   заявления   об   отзыве

настоящего согласия

Дата "_______"_______________20___г.

Ф.И.О.._____________________________

Подпись_____________________________

     К заявлению прилагаю:

     1) Копию документа, удостоверяющего личность заявителя.

     2) Справку    о  беременности  из  женской  консультации  или  иного

медицинского    учреждения    (за    исключением  заявителей,  страдающих

железодефицитной анемией).

     3) Справку    о  беременности  из  женской  консультации  или  иного

медицинского  учреждения  с  диагнозом:  "железодефицитная  анемия", если

заявитель  относится  к  категории получателей меры социальной поддержки,

установленной подпунктом 3.1 настоящего Порядка.

     4) Документы,  подтверждающие  размер  дохода  заявителя  или  семьи

заявителя за три месяца, предшествующих месяцу подачи заявления.

     5) Справку о регистрации по месту жительства заявителя.

     6) Справку  об  обучении  в  учреждении  среднего  профессионального

образования    (очной    формы    обучения),   высшего  профессионального

образования  (очной  формы  обучения) и послевузовского профессионального

образования,  если  заявитель  относится  к  категории  получателей  меры

социальной поддержки, установленной подпунктом 3.2 настоящего Порядка.

     7) Копии  свидетельств  о рождении детей, если заявитель относится к

категории    получателей    меры    социальной  поддержки,  установленной

подпунктом 3.3 настоящего Порядка.

     8) Копию    справки   медико-социальной экспертизы  об  установлении

инвалидности,  если  заявитель  относится  к  категории  получателей меры

социальной поддержки, установленной подпунктом 3.5 настоящего Порядка.

     9) Документ,    подтверждающий    наличие    согласия  на  обработку

персональных  данных  лиц,  не являющихся заявителями, а также полномочия

заявителя    действовать    от   имени  указанных  лиц  или  их  законных

представителей  при  передаче  их персональных данных (в случае, если для

представления  муниципальной  услуги необходимо предоставление документов

и информации об ином лице, не являющимся заявителем).

     О  результатах  рассмотрения  заявления  прошу  сообщить посредством

почтовой связи (электронной почты по адресу_____________________________)