Приложение

Приложение
к решению Ульяновской Городской Думы
от 30.01.2013 N 5

"Приложение 2
к Положению о порядке и условиях предоставления
отдельным категориям граждан компенсаций расходов
на оплату жилых помещений и коммунальных услуг
в муниципальном образовании "город Ульяновск"

                                                    Начальнику Управления

                                         по реализации социально значимых

                                        программ и проектов администрации

                                                        города Ульяновска

                                Район города Ульяновска__________________

                              от_________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                              Адрес______________________________________

                                                 (почтовый индекс, улица)

                               __________________________________________

                                                     (N дома, N квартиры)

                               телефон___________________________________

                               код доступа в подъезд (при наличии)_______

                                             квартира на___________ этаже

                                количество комнат_______ общая площадь___

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  предоставить  мне  меру  социальной  поддержки  в виде компенсации

расходов на оплату жилых помещений и коммунальных услуг  в  муниципальном

образовании "город Ульяновск".

Выплату прошу производить на счет________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (номер счета)

открытый в_______________________________________________________________

                     (название кредитной организации)

Отделение почтовой связи N_______________________________.

Оплата: за газ_______________, эл. энергию__________, воду__________

(нужное подчеркнуть и обязательно указать сумму и N лицевого счета)

Другие виды топлива_________________________________________

Последний месяц оплаты_______________________________________

Обязуюсь    использовать    компенсации   только   для   оплаты    жилого

помещения  и  коммунальных  услуг  (в  том числе на приобретение твердого

топлива  при  наличии  печного  отопления  и  сжиженного газа) и в случае

изменений  обстоятельств  в  семье,  при  которых производится перерасчет

сумм  компенсаций  (изменение  места  постоянного  жительства,  основания

проживания,  гражданства,  состава  семьи,  материального положения, если

эти  изменения  влекут  за  собой  утрату права на получение компенсации)

представить  в  Управление  подтверждающие  документы  в  течение  одного

месяца после наступления этих событий.

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о составе семьи

(указываются  данные  о  всех  членах   семьи,    проживающих   совместно

с заявителем)

N п/п	Ф.И.О. (полнос- тью)	Число, месяц, год рождения	Номер и серия паспорта, другого документа, удостове- ряющего личность	Сте- пень родст- ва	Наличие мер социальной поддержки, субсидий, иных выплат	Доходы	Социаль- ный статус членов семьи (заполня- ется специали- стом, принявшим заявле- ние)

Документы сдал__________________ Документы принял__________

Подпись заявителя

"_____"__________20_____г.