Приложение N 2. Регистрационная карточка некоммерческой организации, взаимодействующей с администрацией города Ульяновска

Приложение N 2
к Положению о Реестре некоммерческих организаций,
взаимодействующих с администрацией города Ульяновска

Номер реестровой записи:

Дата включения сведений в Реестр:

                        РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТОЧКА

     некоммерческой организации, взаимодействующей с администрацией

                           города Ульяновска

                       I. Сведения об организации:

1.	Полное наименование организации
2.	Номер свидетельства о государственной регистрации некоммерческой организации (Минюст России)
3.	Дата выдачи свидетельства в Минюсте России
4.	Основной государственный регистрационный номер
5.	Дата внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц
6.	Учредители
7.	ОКВЭД (общероссийский классификатор видов экономической деятельности)
8.	ОКОПФ (общероссийский классификатор организационно-правовых форм)
9.	Дата постановки юридического лица на учет в налоговом органе
10.	ИНН
11.	КПП
12.	Юридический адрес организации
13.	фактический адрес организации
14.	Почтовый адрес организации
15.	Телефон организации
16.	Факс организации
17.	Электронная почта организации
18.	Интернет-страница
19.	Руководитель организации
20.	Должность руководители организации
21.	Телефон рабочий руководителя организации
22.	Телефон мобильный руководителя организации
23.	Факс руководителя организации
24.	Электронная почта руководителя организации
25.	Главный бухгалтер организации
26.	Телефон главного бухгалтера организации
27.	Факс главного бухгалтера организации
28.	Электронная почта главного бухгалтера организации
29.	Банк получателя (название)
30.	БИК (банка)
31.	Расчетный счет (организации)

                          II. Формы взаимодействия

N п/п	Формы взаимодействия

Социальная   программа   (проект),   реализуемая  при  взаимодействии   с

администрацией города Ульяновска (за 3 предыдущих года)

1.	Форма взаимодействия с администрацией города Ульяновска
2.	Наименование социальной программы (проекта) некоммерческой организации
3.	Наименование муниципальной (областной) программы, в рамках которой некоммерческая организация взаимодействует с администрацией города Ульяновска
4.	Реквизиты подтверждающих взаимодействие документов
5.	Наименование отраслевого (функционального), территориального органа, подразделения администрации города Ульяновска, взаимодействующего с некоммерческой организацией
6.	Цели программы (кратко, не более 3 строчек)
7.	Срок реализации, с ____ года по ____ год
8.	Территория деятельности по программе (город, район)
9.	Ожидаемые результаты (кратко, не более 3 строчек)
10.	Общий размер финансирования программы, тыс. руб.
11.	Объем средств, полученных из бюджета бюджетной системы Российской Федерации, тыс. руб.

III. Перечень мероприятий, проведенных во взаимодействии с администрацией

                города Ульяновска (за 3 предыдущих года)

1.	Наименование мероприятия
2.	Реквизиты подтверждающих документов
3.	Наименование отраслевого (функционального), территориального органа, подразделения администрации города Ульяновска, взаимодействующего с некоммерческой организацией
4.	Количество мероприятий
5.	Год проведения

    IV. Перечень программ, реализуемых некоммерческой организацией без

 взаимодействия с администрацией города Ульяновска (за 3 предыдущих года)

1.	Название программы некоммерческой организации
2.	Цели программы (кратко, не более 3 строк)
3.	Срок реализации, с _____ года по _____ год
4.	Территория деятельности по программе (указать: программа направлена на город или район)
5.	Ожидаемые результаты (кратко, не более 3 строк)
6.	Общее финансирование программы, тыс. руб.
7	Расшифровка статей расходов общего финансирования программы, тыс. руб.

V. Направления сферы деятельности организации (из списка в соответствии с

                      учредительными документами):

N п/п	Сферы деятельности
1.
2.
3.
4.
5.

    VI. Краткое описание основных направлений фактической деятельности

                                 организации

N	Краткое описание
1.
2.
3.
4.
5.

    VII. Категории получателей поддержки от некоммерческой организации

                           (за 3 предыдущих года):

N	Наименование категории	Количествен- ный показатель	Периодичность работы некоммерческой организации:
1	2	3	4
1.		20____ г. -
		20____ г. -
		20____ г. -
2.		20____ г. -
		20____ г. -
		20____ г. -

                 VIII. Собственные ресурсы организации:

1. Информация о занимаемом помещении:

N	Адрес	Площадь занимаемого помещения (кв. м.)	Основание пользования помещением (аренда, собственность и т.д.)	Собствен- ник помещения
1.
2.
3.

2. Информация о работниках и добровольцах (за 3 предыдущих года):

N	Наименование	Всего (количество)
1.	Среднесписочная численность работников	20____ г. -
		20____ г. -
		20____ г. -
2.	Среднесписочная численность добровольцев	20____ г. -
		20____ г. -
		20____ г. -

3. Информация о наличии действующих лицензий (если имеются):

N	Наименование лицензируемого вида деятельности	Номер документа
1.
2.

4. Информация о наличии наград и дипломов

N	Наименование наград и дипломов
1.
2.
3.
4.

________________________________  _________  ____________________________

(наименование должности           (подпись)      (расшифровка подписи)

руководителя некоммерческой

организации)

________________________________  ________  _____________________________

(главный бухгалтер (при наличии)) (подпись)      (расшифровка подписи)

печать некоммерческой организации