Приложение N 1. Заявка на участие во Всероссийском конкурсе молодёжных авторских проектов, направленных на социально-экономическое развитие российских территорий, Моя страна - моя Россия

Приложение N 1
к Положению

                                 ЗАЯВКА

   на участие во Всероссийском конкурсе молодёжных авторских проектов,

направленных на социально-экономическое развитие российских территорий,

                        "Моя страна - моя Россия"

1. Наименование субъекта Российской Федерации Ульяновская область

2. Ф.И.О. автора проекта (полностью) ____________________________________

3. Дата рождения (ДД.ММ.ГГГГ.) __________________________________________

4. Название номинации ___________________________________________________

5. Название конкурсного проекта _________________________________________

6. Образовательное учреждение, курс, отделение, факультет _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Место работы _________________________________________________________

8. Контактные данные:

индекс __________________________________________________________________

субъект Российской Федерации - область, край, республика ________________

_________________________________________________________________________

город (район, поселок и т.д.) ___________________________________________

улица ___________________________________________________________________

N дома __________________________________________________________________

N квартиры ______________________________________________________________

телефон домашний (федеральный код - номер абонента) _____________________

телефон рабочий (федеральный код - номер абонента) ______________________

телефон мобильный _______________________________________________________

E-mail __________________________________________________________________

     _________________   _________________

           Дата                Подпись

     *  При заполнении просим Вас указывать достоверные контактные данные

для  оперативной связи, проверять корректность номера телефона, почтового

адреса и адреса электронной почты.