Приложение N 3. Анкета кандидата в члены общественного совета

Приложение N 3
к постановлению администрации города Ульяновска
от 07.11.2013 N 4797

             Анкета кандидата в члены общественного совета

Фамилия: Имя: Отчество:	_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
Являетесь ли Вы членом какого-либо общественного совета (если да, то какого)	_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
E-Mail: Дата рождения: Гражданство: Место проживания:	_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
Контактный телефон: Web-сайт: Образование (базовое):	_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
Послевузовское профессиональное образование:	_________________________________ _________________________________ _________________________________
Наличие ученого звания (реквизиты документа, подтверждающего его получение, год получения):	_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
Наличие почетной степени и (или) звания:	_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
Ваши основные профессиональные достижения за последние три года:	_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
Опыт участия в деятельности общественных организаций:	_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
Перечислите социально значимые проекты, в реализации которых Вы принимали участие:	_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
Какие цели и задачи Вы определите для себя, если станете членом общественного совета в муниципальном образовании "город Ульяновск"?	_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
Имелись ли решения суда, связанные с ограничениями Ваших прав:	_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________
Любая дополнительная информация, которую Вы хотели бы сообщить:	_________________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________

Даю  согласие Комитету дорожного хозяйства, благоустройства  и транспорта

администрации  города  Ульяновска на обработку содержащихся  в  настоящей

анкете  персональных  данных, то есть их  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление, хранение,  уточнение  (обновление,   изменение),  извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  в целях и  объеме,

необходимом  для  включения  своей  кандидатуры  в  состав  общественного

совета по контролю за качеством  транспортного обслуживания населения  на

территории  муниципального образования "город Ульяновск".

Дата "______" _________________ г. ____________ ______________________

                                    (подпись)   (расшифровка подписи)