Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                              от ________________________

                                              адрес _____________________

                                              ___________________________

                                              телефон ___________________

                               заявление

Прошу предоставить  мне  единовременную  денежную выплату,  установленную

строкой 1.5 раздела 1 Программы дополнительных  мер социальной  поддержки

отдельных категорий граждан в муниципальном образовании "город Ульяновск"

"Забота" на 2013-2015 годы, утвержденной решением  Ульяновской  Городской

Думы от 21.12.2012 N 223 (далее - Программа "Забота"):

1) перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи ________________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N _____________________ филиала N ___________________________

банка для перечисления выплаты.

2) даю свое  письменное  согласие  на обработку  моих персональных данных

в  целях  предоставления  мне  меры  социальной  поддержки  установленной

строкой 1.5 раздела 1 Программы "Забота".

Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия  на обработку

персональных данных.

Я   уведомлен   и  понимаю,   что  под  обработкой  персональных   данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с использованием средств автоматизации  или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,    доступ),   обезличивание,   блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

К заявлению прилагаю:

1) копию  документа,   удостоверяющего  личность  заявителя   с  отметкой

о регистрации  по  месту  жительства  в муниципальном  образовании "город

Ульяновск", на ____ л.;

2) справку о составе семьи заявителя, на ____ л.;

3) копию  справки    медико-социальной    экспертизы    об   установлении

инвалидности, на ____ л.;

4) копию свидетельства о рождении ребенка-инвалида, на ____ л.;

5) документ,   подтверждающий    место    проживания    ребенка-инвалида,

на ____ л.;

6) документы,    подтверждающие   единовременные    затраты    заявителя,

превышающие 15 000 рублей, необходимые  на операцию, лечение, медицинское

обследование ребенка-инвалида, на _____ л.;

7) сведения  о  доходах  заявителя   и  членов  семьи  за  три  последних

календарных     месяца,    предшествующих    месяцу    подачи   заявления

на предоставление  меры социальной поддержки для учета доходов  и расчета

дохода семьи заявителя, на _____ л.;

8) копию  лицевого  счета,   открытого   в  банке   или   иной  кредитной

организации, находящихся  на территории муниципального образования "город

Ульяновск"  (согласно  волеизъявлению заявителя  о перечислении  денежных

средств через банк), на ____ л.;

9) документ, подтверждающий  передачу заявителем полномочий представителю

(доверенность,  в  случае  обращения  за предоставлением  меры социальной

поддержки представителя заявителя) на ____ л.

О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством  почтовой

связи (электронной почты) по адресу: ___________________________________.

                                             (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Подпись ________________

Дата "____" __________ 20_____ г.