Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                              от ________________________

                                              адрес _____________________

                                              ___________________________

                                              телефон ___________________

                               заявление

Прошу предоставить  мне единовременную  денежную  выплату,  установленную

строкой 1.3 раздела 1  Программы дополнительных  мер социальной поддержки

отдельных категорий граждан в муниципальном образовании "город Ульяновск"

"Забота" на 2013-2015 годы,  утвержденной решением  Ульяновской Городской

Думы от 21.12.2012 N 223 (далее - Программа "Забота"):

1) перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи ________________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты банка: ________________________________________________

филиал N ___________ в отделении N  _____________________________________

моего счета N ___________________________________________________________

для перечисления выплаты.

2) даю свое  письменное  согласие  на обработку моих  персональных данных

в  целях  предоставления  мне  меры  социальной  поддержки  установленной

строкой 1.3 раздела 1 Программы "Забота".

Настоящее согласие действует  до подачи мной отзыва согласия на обработку

персональных данных.

Я  уведомлен  и  понимаю,  что   под   обработкой   персональных   данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с использованием средств автоматизации  или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение персональных данных.

К заявлению прилагаю:

1) копию  документа,  удостоверяющего  личность   заявителя,  с  отметкой

о регистрации по месту постоянного жительства в муниципальном образовании

"город Ульяновск", на ____ л.;

2) справку о составе семьи заявителя, на ____ л.;

3) документ,  подтверждающий,   что   заявитель   является   неработающим

гражданином  (для  лиц,  указанных  в  подпункте "б" пункта 3  настоящего

Порядка), на ____ л.;

4) копию   справки   медико-социальной    экспертизы   об    установлении

инвалидности, на _____

л.;

5) копию  сметы   на  проведение  ремонта  жилого  помещения,  в  котором

проживает  заявитель,  либо  копии  документов,   подтверждающих  покупку

материалов   или  проведения  работ,  необходимых   для  ремонта   жилого

помещения, в котором проживает заявитель, на _____ л.;

6) сведения  о  доходах  заявителя  за три последних  календарных месяца,

предшествующих   месяцу   подачи   заявления   на   предоставление   меры

социальной поддержки,  в  том числе  справка  о предоставлении  заявителю

трудовой  пенсии  по старости,  либо пенсии  по случаю потери  кормильца,

либо социальной пенсии на ____ л.;

7) заявителями, указанными  в  подпункте "в" пункта 3 настоящего  Порядка

предоставляют также:

- копия свидетельства о рождении ребенка-инвалида, на _____ л.;

- документ,    подтверждающий     место    проживания    ребенка-инвалида

в муниципальном образовании "город Ульяновск", на ____ л.;

8) копию  лицевого   счета,  открытого   в  банке   или  иной   кредитной

организации, находящихся  на территории муниципального образования "город

Ульяновск"  (согласно  волеизъявлению заявителя  о перечислении  денежных

средств через банк), на ____ л.;

9) документ, подтверждающий передачу  заявителем полномочий представителю

(доверенность,  в  случае  обращения  за предоставлением  меры социальной

поддержки представителя заявителя), на ____ л.

О результатах рассмотрения заявления  прошу сообщить посредством почтовой

связи (электронной почты) по адресу: ___________________________________.

                                           (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Подпись __________________

Дата "___" ___________ 20___ г.