Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                              от ________________________

                                              адрес _____________________

                                              ___________________________

                                              телефон ___________________

                               заявление

Прошу предоставить мне  единовременную  денежную  выплату,  установленную

строкой 1.1 раздела 1  Программы дополнительных  мер социальной поддержки

отдельных категорий граждан в муниципальном образовании "город Ульяновск"

"Забота" на 2013-2015 годы,  утвержденной  решением Ульяновской Городской

Думы от 21.12.2012 N 223 (далее - Программа "Забота"):

1) перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи ________________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты банка: ________________________________________________

филиал N __________ в отделении N _______________________________________

моего счета N ___________________________________________________________

для перечисления выплаты.

2) даю свое  письменное  согласие  на обработку моих  персональных данных

в  целях  предоставления  мне  меры  социальной  поддержки  установленную

строкой 1.1 раздела 1 Программы "Забота".

Настоящее согласие действует  до подачи мной отзыва согласия на обработку

персональных данных.

Я уведомлен  и  понимаю,   что   под   обработкой   персональных   данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с использованием средств автоматизации  или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение персональных данных.

3) даю согласие администрации города Ульяновска на обязательство:

- о  предоставлении   акта   приемочной  комиссии   о  выполнении   работ

по  проведению  реконструкции,  переустройству   и (или)   перепланировке

жилого  помещения   на  переустраиваемое  и (или)  перепланируемое  жилое

помещение ______________ (подпись)  (*примечание:  за исключением  случая

согласования   документов    на   проведение   переустройства    и  (или)

перепланировки   переустраиваемого   и  (или)   перепланируемого   жилого

помещения через многофункциональный центр).

- после  проведения  ремонтных  работ   в  жилом  помещении  предоставить

документ,  подтверждающий  оплату  фактически  выполненных работ  и (или)

товарные чеки  на сумму покупки материалов,  необходимых  для  проведения

реконструкции,  переустройства  и (или)  перепланировки  жилого помещения

_____________________________ (подпись)

К заявлению прилагаю:

1) копию  документа,   удостоверяющего   личность  заявителя  с  отметкой

о  регистрации  по месту  жительства  в муниципальном образовании  "город

Ульяновск" на ___ л.;

2) справку о регистрации заявителя  по месту жительства  (данный документ

предоставляется  в случае  отсутствия  в документе  заявителя  информации

о регистрации на территории муниципального образования "город Ульяновск")

на ____ л.;

3) копию   справки   медико-социальной   экспертизы     об   установлении

инвалидности на ____ л.;

4) копию   индивидуальной  программы  реабилитации  инвалида,  в  которой

имеется запись  о  нуждаемости  заявителя  в кресле-коляске  любого  типа

на _____ л.;

5) копию разрешения   на  перепланировку,  переустройство,  реконструкцию

жилого   помещения,  оформленного    в  установленном   законом   порядке

на ____ л.;

6) копию    сметы    на   проведение    переустройства,   перепланировки,

реконструкции в жилом помещении на ____ л.;

7) копию акта  приемочной комиссии, оформленного  в установленном законом

порядке, в случае завершения работ на ____ л.;

8) копии  документов,  подтверждающих  фактически  понесенные  заявителем

расходы,    в  случае   покупки   материалов    на   выполненные   работы

по реконструкции, переустройству и (или) перепланировки  жилого помещения

на ____ л.;

9) копию  лицевого   счета,  открытого   в  банке   или  иной   кредитной

организации,  открытой  на территории  муниципального образования  "город

Ульяновск"  (согласно  волеизъявлению заявителя  о перечислении  денежных

средств через банк) на ____ л.;

10) документ, подтверждающий передачу заявителем полномочий представителю

(доверенность,  в случае  обращения  за предоставлением  меры  социальной

поддержки представителя заявителя), на ____ л.

О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить  посредством почтовой

связи (электронной почты) по адресу: ___________________________________.

                                             (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

подпись _____________________ дата "______" _____________ 20____