Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                           от ___________________________

                                           адрес ________________________

                                           ______________________________

                                           телефон ______________________

                             заявление

Прошу    предоставить    мне      единовременную    денежную     выплату,

установленную    строкой  4.4  раздела  4  Программы  дополнительных  мер

социальной    поддержки   отдельных  категорий  граждан  в  муниципальном

образовании  "город  Ульяновск"  "Забота" на 2013-2015 годы, утвержденной

решением  Ульяновской  Городской  Думы  от  21.12.2012  N  223  (далее  -

Программа "Забота").

1. Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи ________________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты банка: ________________________________________________

филиал N ______________ в отделении N ___________________________________

моего счета N ___________________________________________________________

для перечисления выплаты.

2.  Даю  свое  письменное  согласие  на   обработку   моих   персональных

данных    в    целях    предоставления  мне  меры  социальной  поддержки,

установленной строкой 4.4 раздела 4 Программы "Забота".

Настоящее  согласие  действует  до  подачи   мной  отзыва   согласия   на

обработку персональных данных.

Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой    персональных    данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

К заявлению прилагаю:

1)  копию  документа, удостоверяющего   личность   заявителя,  с отметкой

о  регистрации  по  месту  жительства  в муниципальном образовании "город

Ульяновск", на ___ л.;

2)   справку  о  регистрации  по  месту    жительства    заявителя   (при

отсутствии  в  документе,  удостоверяющем  личность  заявителя, отметки о

регистрации), на ___ л.;

3)  копию  лицевого  счета,  открытого  в  банке    или   иной  кредитной

организации,  находящихся на территории муниципального образования "город

Ульяновск"  (при  желании  заявителя  получить  денежные  средства  через

банк), на ___ л.;

4)    документ,    подтверждающий    передачу    заявителем    полномочий

представителю  (доверенность,  в случае обращения за предоставлением меры

социальной поддержки представителя заявителя), на ___ л.

О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством  почтовой

связи (электронной почты) по адресу: ___________________________________.

Ф.И.О. __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

подпись __________________________

Дата "__" ________________ 20__ г.