Приложение N 2. Анкета кандидата в члены Совета

Приложение N 2
к Положению

                    Анкета кандидата в члены Совета

Фамилия:_________________________________________________________________

Имя:_____________________________________________________________________

Отчество:________________________________________________________________

Являетесь ли Вы членом какого-либо

общественного совета (если да, то какого)________________________________

E-Mail:__________________________________________________________________

Дата рождения:___________________________________________________________

Гражданство:_____________________________________________________________

Место проживания:________________________________________________________

Контактный телефон:______________________________________________________

Web-сайт:________________________________________________________________

Образование (базовое):___________________________________________________

Послевузовское профессиональное образование:_____________________________

Наличие ученого звания (реквизиты документа,

подтверждающий его получения, год получения):____________________________

Наличие почетной степени и (или) звания__________________________________

_________________________________________________________________________

Ваши основные профессиональные

достижения за последние три года:________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Опыт участия в деятельности

общественных организаций:________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечислите социально значимые проекты,

в реализации которых Вы принимали участие:_______________________________

_________________________________________________________________________

Какие цели и задачи Вы определите

для себя, если станете членом общественного

совета в муниципальном образовании

"город Ульяновск"?_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Имелись ли решения суда, связанные

с ограничениями Ваших прав:___________________________