Приложение N 2. Анкета кандидата в члены Совета

Приложение N 2
к Положению

                    Анкета кандидата в члены Совета

Фамилия:_________________________________________________________________

Имя:_____________________________________________________________________

Отчество:________________________________________________________________

Являетесь ли Вы членом какого-либо

общественного совета (если да, то какого)________________________________

E-Mail:__________________________________________________________________

Дата рождения:___________________________________________________________

Гражданство:_____________________________________________________________

Место проживания:________________________________________________________

Контактный телефон:______________________________________________________

Web-сайт:________________________________________________________________

Образование (базовое):___________________________________________________

Послевузовское профессиональное образование:_____________________________

Наличие ученого звания (реквизиты документа,

подтверждающий его получения, год получения):____________________________

Наличие почетной степени и (или) звания__________________________________

_________________________________________________________________________

Ваши основные профессиональные

достижения за последние три года:________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Опыт участия в деятельности

общественных организаций:________________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечислите социально значимые проекты,

в реализации которых Вы принимали участие:_______________________________

_________________________________________________________________________

Какие цели и задачи Вы определите

для себя, если станете членом общественного

совета в муниципальном образовании

"город Ульяновск"?_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Имелись ли решения суда, связанные

с ограничениями Ваших прав:______________________________________________

_________________________________________________________________________

Любая дополнительная информация,

которую Вы хотели бы сообщить:___________________________________________

_________________________________________________________________________

Даю согласие управлению по внешним связям администрации города Ульяновска

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных,   то

есть их сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,     уточнение

(обновление, изменение), извлечение, использование,              передачу

(распространение, предоставление, доступ), обезличивание,   блокирование,

удаление, уничтожение в целях и объеме, необходимом для включения    моей

кандидатуры          в          состав общественного совета по   вопросам

духовно-нравственного воспитания населения муниципального     образования

"город Ульяновск".

Дата "____"___________2013 г.  ____________  ____________________________

                                (подпись)      (расшифровка подписи)