Приложение N 3. Анкета кандидата в члены общественного совета

Приложение N 3
к постановлению администрации города Ульяновска
от 19.06.2013 N 2654

                                 Анкета

                кандидата в члены общественного совета

Фамилия: Имя: Отчество: Являетесь ли Вы членом какого-либо общественного совета (если да, то какого) E-mail: Дата рождения: Гражданство: Место проживания: Контактный телефон: Web-сайт: Образование (базовое): Послевузовское профессиональное образование: Наличие ученого звания (реквизиты документа, подтверждающий его получение, год получения): Наличие почетной степени и (или) звания: Ваши основные профессиональные достижения за последние три года: Опыт участия в деятельности общественных организаций: Перечислите социально значимые проекты, в реализации которых Вы принимали участие: Какие цели и задачи Вы определите для себя, если станете членом общественного совета по развитию образования в муниципальном образовании "город Ульяновск"? Имелись ли решения суда, связанные с ограничениями Ваших прав: Любая дополнительная информация, которую Вы хотели бы сообщить:

______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________ ______________________________

Даю согласие Управлению   образования   администрации города   Ульяновска

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных,   то

есть их сбор, запись, систематизацию,   накопление, хранение,   уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,     использование,    передачу

(распространение, предоставление, доступ),   обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение в целях и объеме, необходимом для включения   своей

кандидатуры в состав   общественного   совета   по развитию   образования

в муниципальном образовании "город Ульяновск".

Дата "__" _______________ 201__ г. ______________   _____________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)