Приложение. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Ульяновска от 1 февраля 2017 г. N 169 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
(с изменениями от 14 февраля 2014 г.,
11 марта, 13 декабря 2016 г., 1 февраля 2017 г.)

                               __________________________________________

                                 (Ф.И.О. руководителя общеобразовательной

                                       организации, где обучается ребенок

                               от _______________________________________

                               адрес: ___________________________________

                               телефон __________________________________

                            Заявление

     Прошу предоставлять мне, __________________ (ФИО) __________________

_________________________________________________________________________

ежемесячную денежную   выплату на   ежедневное горячее разовое питание во

время образовательного процесса моему ребенку _______ (ФИО, муниципальная

общеобразовательная    организация,  класс),  установленную  строкой  2.6

раздела  2  Программы  дополнительных  мер социальной поддержки отдельных

категорий    граждан    в  муниципальном  образовании  "город  Ульяновск"

"Забота",  утвержденной решением Ульяновской Городской Думы от 21.12.2012

N 223.

1. Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату __________________

_________________________________________________________________________

(указывается    способ  предоставления   ежемесячной  денежной   выплаты:

перечисление на счет с указанием номера счета либо в наличной форме)

2.  Обязуюсь  незамедлительно  уведомлять   руководителя    муниципальной

общеобразовательной    организации    об   обстоятельствах,  влияющих  на

изменение    размера  ежемесячной  денежной  выплаты,  а  также  влекущих

прекращение ее предоставления.

3.  Даю  свое  письменное  согласие  на  обработку    моих   персональных

данных    в    целях    предоставления  мне  меры  социальной  поддержки,

установленной    строкой  2.6  раздела  2  Программы  дополнительных  мер

социальной    поддержки   отдельных  категорий  граждан  в  муниципальном

образовании "город Ульяновск" "Забота".

Настоящее  согласие  действует  до  подачи  мной  отзыва    согласия   на

обработку персональных данных.

Я  уведомлен  (а)  и понимаю, что под обработкой    персональных   данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

К заявлению прилагаю:

копию паспорта или иного документа, удостоверяющего  личность заявителя;

копию  свидетельства о рождении    ребенка (детей) или   копию документа,

удостоверяющего  личность  ребенка  (детей), обучающегося в муниципальной

общеобразовательной организации;

документ,     подтверждающий передачу заявителем полномочий представителю

(доверенность,  в случае обращения   за предоставлением   меры социальной

поддержки представителя заявителя);

документ  о  признании  семьи    малообеспеченной,     многодетной  или о

признании семьи, находящейся в социально опасном положении (при наличии);

сведения  о  счете     заявителя  (при  выборе  способа    предоставления

ежемесячной денежной выплаты посредством перечисления ее на счет).

Информирование  о  результате рассмотрения    заявления   прошу направить

по адресу (указать либо почтовый адрес, либо адрес электронной почты): __

________________________________________________________________________.

Подпись _________________

Дата "__" ____________ 20__ г.".