Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Ульяновска от 13 декабря 2016 г. N 3287 в приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
(с изменениями от 27 июля, 13 декабря 2016 г.)

                                        Начальнику Управления образования

                                          администрации города Ульяновска

                                        от ______________________________

                                        адрес ___________________________

                                        телефон _________________________

                                Заявление

     Прошу  предоставлять  мне,  студенту (аспиранту, ординатору - нужное

подчеркнуть), обучающемуся по очной форме обучения в ____________________

_________________________________________________________________________

        (указать полное наименование образовательной организации)

     ежемесячную  денежную  выплату,  установленную строкой 2.8 раздела 2

Программы,    утвержденной    решением   Ульяновской  Городской  Думы  от

21.12.2012 N 223  "Об утверждении Программы дополнительных мер социальной

поддержки  отдельных категорий граждан в муниципальном образовании "город

Ульяновск" "Забота".

     1.    Перечисление    выплаты    прошу  произвести  через  кредитную

организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета: _________________ в отделении N _____

филиала ____________________ банка ______________________________________

для перечисления выплаты.

     2.  Даю  свое  письменное  согласие  на  обработку моих персональных

данных    в    целях    предоставления  мне  меры  социальной  поддержки,

установленной строкой 2.8 раздела 2 Программы "Забота".

     Настоящее  согласие  действует  до  подачи  мной  отзыва согласия на

обработку персональных данных.

     Я  уведомлен  (а)  и понимаю, что под обработкой персональных данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

     3.  Обязуюсь  проинформировать  Управление образования администрации

города Ульяновска:

     -  о  переходе в другую образовательную организацию и предоставить в

течение  5  календарных  дней  со дня зачисления в другую образовательную

организацию заверенную копию документа о переводе ____________ (подпись);

     -  о  наступлении обстоятельств, повлекших отсутствие хотя бы одного

из  оснований, необходимых для отнесения меня к категории получателя меры

социальной  поддержки,  и  предоставить  в  письменной форме информацию в

течение 10 календарных дней о наступлении данных обстоятельств __________

_____ (подпись).

     К заявлению прилагаю:

     -  копию  документа,  удостоверяющего  личность  заявителя  (паспорт

гражданина Российской Федерации);

     -  справку  о  регистрации  по месту жительства, подтверждающую факт

постоянного   или  временного  проживания  на  территории  муниципального

образования  "город  Ульяновск",  если  в  паспорте  или  ином документе,

подтверждающем личность заявителя, указано иное место жительства;

     - копию свидетельства о рождении ребенка (детей);

     -  справку  из  учебного  заведения,  подтверждающую,  что заявитель

является  студентом,  аспирантом,  ординатором,  обучается по очной форме

обучения  в  образовательной  организации  среднего профессионального или

высшего   образования,   расположенной   на    территории  муниципального

образования "город Ульяновск";

     -  документ,  подтверждающий  полномочия  представителя заявителя (в

случае  обращения  за  получением меры социальной поддержки представителя

заявителя);

     -  копию  лицевого  счета,  открытого  в  банке  или  иной кредитной

организации,  находящейся на территории муниципального образования "город

Ульяновск" (для перечисления меры социальной поддержки);

     -  копии документов, подтверждающих, что образовательная организация

среднего  профессионального или высшего образования имеет государственную

аккредитацию и  лицензию  на  осуществление образовательной  деятельности

(в случае  непредставления  данного  документа  заявителем  он   подлежит

получению   в  порядке  межведомственного взаимодействия);

     -  документ  о  переводе  в  другую  образовательную  организацию (в

случае перевода заявителя в другую образовательную организацию).

     Информирование  о  результате рассмотрения заявления прошу направить

по адресу (указать либо почтовый адрес, либо адрес электронной почты): __

_________________________________________________________________________

     Подпись _______________________

     Дата "___" _________________ 20__ г.