Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к постановлению администрации города Ульяновска
от 04.07.2013 N 2913

                               Председателю Комитета дорожного хозяйства,

                               благоустройства и транспорта администрации

                                                        города Ульяновска

                               от _______________________________________

                         (наименование организации - для юридических лиц)

                               __________________________________________

                      (для граждан - Ф.И.О. кандидата, паспортные данные)

                            находящегося (зарегистрированного) по адресу:

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Заявление

Прошу включить  в  состав  общественного совета по контролю за  качеством

строительства и ремонта автомобильных дорог общего  пользования  местного

значения муниципального образования "город Ульяновск" ___________________

___________________________________________________.

    (Ф.И.О. лица, предлагаемого в состав совета).

Даю согласие Комитету дорожного хозяйства, благоустройства  и  транспорта

администрации города Ульяновска на  обработку  содержащихся  в  настоящем

заявлении персональных данных, то есть их сбор,  запись,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   передачу   (распространение,   предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение  в  целях и объеме,

необходимом для включения своей кандидатуры в состав общественного совета

по контролю за качеством  строительства  и  ремонта  автомобильных  дорог

общего  пользования  местного  значения муниципального образования "город

Ульяновск".

Дата "_____" ________________ _____________ _____________________

                                (подпись)   (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю:

1. Анкету

2. Иные документы по желанию заявителя

О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством  почтовой

связи (электронной почты) по адресу_____________________________________.