Приложение N 4. Анкета участника отбора проектов

Приложение N 4

к Порядку

                                АНКЕТА

                      участника отбора проектов

N п/п	Наименование показателя	Данные заявителя
1	2	3
1.	Полное наименование участника
2.	ИНН
3.	КПП
4.	ОГРН
5.	ОКПО
6.	Вид деятельности по ОКВЭД
7.	Юридический адрес
8.	Фактический адрес
9.	Дата государственной регистрации
10.	Банковские реквизиты (р/с, к/с, БИК)
11.	Кадровый потенциал
11.1.	Фактическая численность работающих, в том числе по гражданско-правовым договорам:
	ИТР
	административно-управленческий персонал
	рабочие и служащие
11.2.	Плановая численность работающих, в том числе по гражданско-правовым договорам:
	ИТР
	административно-управленческий персонал
	рабочие и служащие
12.	Руководитель заявителя (Ф.И.О., должность, контактные реквизиты)
13.	Главный бухгалтер (Ф.И.О., контактные реквизиты)
14.	Руководитель проекта (Ф.И.О., должность, контактные реквизиты)
15.	Ответственный исполнитель (Ф.И.О., должность, контактные реквизиты)
16.	E-mail
17.	Наименование проекта
18.	Наименование НИОКР
19.	Объекты интеллектуальной собственности на дату заполнения анкеты	Всего Патенты на изобретение: ______ Патенты на полезную модель: ______ Свидетельства о регистрации программного продукта: ______ Другие объекты интеллектуальной собственности: _______
20.	Объекты интеллектуальной собственности по итогам реализации НИОКР*	Всего Патенты на изобретение: _______ Патенты на полезную модель: _______ Свидетельства о регистрации программного продукта: _______ Другие объекты интеллектуальной собственности: _______
21.	Выполнение графика реализации проекта (выполнены или нет; если не выполнены, по какой причине)
22.	Плановые показатели реализации проекта	Выполнены НИОКР (стадия разработки продукта) _______ Численность сотрудников - чел. _______, в т.ч. штатных - чел._______ Выпущена продукция (выручка от реализации продукции - тыс. руб.) _______ Внеоборотные активы, находящиеся на балансе предприятия - тыс. руб. _______, в том числе: - нематериальные активы - тыс. руб. _______ - основные средства - тыс. руб. _______ Другие показатели: __________________________

Руководитель          ______________  _________________________

                        (подпись)       (расшифровка подписи)

                         м.п.