Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Ульяновска от 29 марта 2016 г. N 988 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку(с изменениями от 29 марта 2016 г.)

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                         от _____________________________

                                         адрес __________________________

                                         ________________________________

                                         телефон ________________________

                              заявление

Прошу  предоставить  мне  (родителю,   законному   представителю  (нужное

подчеркнуть)  единовременную  денежную выплату, установленную строкой 1.4

раздела  1  Программы  дополнительных  мер социальной поддержки отдельных

категорий    граждан    в  муниципальном  образовании  "город  Ульяновск"

"Забота",  утвержденной решением Ульяновской Городской Думы от 21.12.2012

N 223 (далее - Программа "Забота"):

1) перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи ________________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N _____________________ филиала N ___________________________

банка ___________________________________________________________________

для перечисления выплаты.

2)  даю  свое  письменное  согласие  на   обработку   моих   персональных

данных    в    целях    предоставления  мне  меры  социальной  поддержки,

установленной строкой 1.4 раздела 1 Программы "Забота".

Настоящее  согласие  действует  до  подачи  мной   отзыва   согласия   на

обработку персональных данных.

Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой    персональных    данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

К заявлению прилагаю:

1) копию документа, удостоверяющего личность заявителя, на ___л.;

2)    справку      о    регистрации  по  месту  жительства  заявителя   и

ребенка-инвалида, на ____л.;

3) копию свидетельства о рождении ребенка-инвалида, на ___л.;

4)   копию   справки   медико-социальной   экспертизы   об   установлении

инвалидности ребенка, на ___л.;

5)  копию справки из медицинской организации  с  рекомендацией  врача   о

реабилитации посредством иппотерапии, на ____л.;

6)    копию  документа,  подтверждающего    оплату   пройденного    курса

реабилитации, на ____л.;

7)  копию  лицевого  счета,  открытого  в  банке    или   иной  кредитной

организации,  находящихся на территории муниципального образования "город

Ульяновск"  (согласно  волеизъявлению  заявителя  о перечислении денежных

средств через банк), на ____л.;

8)  копию  документа, подтверждающего   передачу   заявителем  полномочий

представителю  (доверенность,  в случае обращения за предоставлением меры

социальной поддержки представителя заявителя), на ____л.;

9)    копию    документа,     удостоверяющего    личность   представителя

заявителя    (в  случае  обращения  за  предоставлением  меры  социальной

поддержки представителя заявителя), на ____л.

О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством  почтовой

связи (электронной почты) по адресу: ____________________________________

                                             (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________.

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Подпись _______________________

Дата "_____"____________20___г.