Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                              от ________________________

                                              адрес _____________________

                                              ___________________________

                                              телефон ___________________

                               заявление

Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату  на проезд к месту

лечения   и  обратно,   установленную  строкой 1.2.  раздела 1  Программы

дополнительных  мер  социальной  поддержки  отдельных  категорий  граждан

в муниципальном образовании "город Ульяновск" "Забота" на 2013-2015 годы,

утвержденной  решением  Ульяновской  Городской Думы  от  21.12.2012 N 223

(далее - Программа "Забота"):

1) перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи ________________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты банка: ________________________________________________

филиал N _________ в отделении N ________________________________________

моего счета N ___________________________________________________________

для перечисления выплаты.

2) даю свое  письменное  согласие  на обработку моих  персональных данных

в  целях  предоставления  мне меры  социальной  поддержки,  установленной

строкой 1.2. раздела 1 Программы "Забота".

Настоящее согласие действует  до подачи мной отзыва согласия на обработку

персональных данных.

Я   уведомлен   и   понимаю,  что  под  обработкой  персональных   данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с использованием средств автоматизации  или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение персональных данных.

К заявлению прилагаю:

1) копию   документа,  удостоверяющего  личность   заявителя  с  отметкой

о регистрации  по  месту жительства  в муниципальном  образовании  "город

Ульяновск", на ___ л.;

2) справку о регистрации заявителя  по месту жительства  (данный документ

предоставляется  в  случае  отсутствия  в документе заявителя  информации

о   регистрации   на   территории   муниципального   образования   "город

Ульяновск"), на ____ л.;

3) копию   справки   медико-социальной   экспертизы    об    установлении

инвалидности, на ____ л.;

4) справку, выданную медицинской организацией  заявителю,  подтверждающую

наличие   заболевания   при   котором   имеются   медицинские   показания

для прохождения процедуры гемодиализа, на ___ л.;

5) копию   лицевого  счета,  открытого   в   банке   или  иной  кредитной

организации, открытой  на территории  муниципального  образования  "город

Ульяновск" (согласно  волеизъявлению  заявителя  о перечислении  денежных

средств через банк), на ____ л.;

6) документ, подтверждающий передачу  заявителем полномочий представителю

(доверенность,  в  случае обращения  за предоставлением  меры  социальной

поддержки представителя заявителя), на ____ л.

О результатах рассмотрения заявления прошу  сообщить посредством почтовой

связи (электронной почты) по адресу: ___________________________________.

                                             (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Подпись __________________

Дата "___" ___________ 20_____ г