Приложение N 6. Форма заявления на участие субъектов предпринимательской деятельности в оказании государственной социальной помощи в форме предоставления натуральной помощи с использованием продуктовых карт для приобретения продуктов питания

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ульяновской области от 29 сентября 2017 г. N 470-П постановление дополнено приложением N 6

Приложение N 6
к постановлению Правительства
Ульяновской области
от 16 октября 2013 г. N 475-П

Форма

заявления  на  участие   субъектов   предпринимательской   деятельности в

оказании    государственной    социальной помощи   в форме предоставления

натуральной помощи с   использованием продуктовых карт   для приобретения

продуктов питания

     1. Наименование субъекта предпринимательской деятельности __________

_________________________________________________________________________

            (полное, сокращённое (последнее - при наличии)

     2. Место нахождения _______, ____________________, _________________

                        (индекс)  (субъект Российской    (район / район

                                       Федерации)            города)

______________________, ___________________, _______, ________, _________

 (населённый пункт)            (улица)        (дом)   (корпус)   (офис)

     3. Контактная информация __________________________________________,

                                        (номер телефона, факса)

_________________________________________________________________________

                       (адрес электронной почты)

     4. Организационно-правовая     форма субъекта    предпринимательской

деятельности ____________________________________________________________

     5. Руководитель субъекта предпринимательской деятельности __________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество полностью (последнее - при наличии)

     6. Свидетельство о государственной регистрации:

     6.1. Дата выдачи ___ ____________ ____ г.

     6.2. Кем выдано ____________________________________________________

                                  (регистрирующий орган)

     6.3. ОГРН __________________________________________________________

     7. ИНН _____________________________________________________________

     8. Сведения о специальных разрешениях (лицензиях) на ___ л. в 1 экз.

     9. Сведения о местах    нахождения торговых   объектов на территории

Ульяновской области на _____ л. в 1 экз.

     Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем заявлении

и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

     Об    ответственности    за предоставление    неполных  или заведомо

недостоверных сведений и документов предупреждён.

__________________________ ____________ _________________________________

 (должность руководителя)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество полностью

                                             (последнее - при наличии)

___ ____________ ____ г.