Приложение. Форма заявления на возмещение стоимости проезда к месту лечения и обратно

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ульяновской области от 16 ноября 2011 г. N 553-П в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу на следующий день после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Положению о порядке предоставления

бесплатного проезда

на междугородном транспорте

к месту лечения и обратно отдельным

категориям граждан, проживающих

в Ульяновской области

(с изменениями от 16 ноября 2011 г.)

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

        на возмещение стоимости проезда к месту лечения и обратно

                                    Министру труда и социального развития

                                    Ульяновской области

                                    А.А. Васильеву

                                    федерального  льготника,  доверенного

                                    лица  льготника,   родителя  ребенка-

                                    инвалида,  сопровождающего  льготника

                                    лица (нужное подчеркнуть):___________

                                    ____________________________________,

                                    заявитель    (доверитель,    ребенок-

                                    инвалид) зарегистрирован по адресу:__

                                    _____________________________________

                                    тел. заявителя (доверителя)_________,

                                    паспорт  заявителя  (свидетельство  о

                                    рождении ребенка-инвалида): серия____

                                    N__________, выдан (кем, когда)______

                                    _____________________________________

                                    паспорт  доверенного  лица  (родителя

                                    ребенка-инвалида): серия____N_______,

                                    выдан (кем, когда)___________________

                                    _____________________________________

                                    категория льготника__________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу возместить расходы на оплату проездных документов по проезду к

месту  лечения  и  обратно  в  размере  фактической  стоимости  проездных

документов (билетов) к месту лечения и обратно.

     От социальной услуги на 20__год  по бесплатному проезду____________.

                                                           (не отказался)

     Даю  согласие  Министерству  труда и социального развития  населения

Ульяновской области и его территориальным  управлениям (далее - оператор)

на  обработку  и  использование   персональных   данных,  содержащихся  в

настоящем  заявлении,  а  также  иных   данных,  которые в соответствии с

действующими  нормативными актами  подлежат  включению  в  федеральный  и

региональный  (областной)  регистры (р