Приложение N 3. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей гражданина, претендующего на замещение муниципальной должности в муниципальном образовании город Ульяновск

Приложение N 3

к решению Ульяновской Городской Думы

от 28.11.2012 N 211

                       В ________________________________________________

                         указывается наименование кадрового подразделения

                       __________________________________________________

                                          органа местного самоуправления)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                                СПРАВКА

о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги

     (супруга) и несовершеннолетних детей гражданина, претендующего

    на замещение муниципальной должности в муниципальном образовании

                         город Ульяновск <*>

Я, ______________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

      (основное место работы или службы, занимаемая должность;

_________________________________________________________________________

   в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                     (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю сведения <**> о доходах моей (моего) ____________________________

                                                  (супруги (супруга),

_________________________________________________________________________

          несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________,

(основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в

банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:

---------------

<*> Сведения представляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из

несовершеннолетних   детей   гражданина,   претендующего   на   замещение

муниципальной должности, который представляет сведения.

<**> Сведения,   за исключением   сведений  о  доходах,   указываются  по

состоянию  на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи гражданином

документов для замещения муниципальной должности (на отчетную дату).

                    Раздел 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ <*>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <**> (руб.)
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

---------------

<*> Указываются  доходы  (включая пенсии, пособия, иные выплаты)  за год,

предшествующий   году   подачи   гражданином   документов  для  замещения

муниципальной должности.

<**> Доход,  полученный  в иностранной валюте,  указывается  в рублях  по

курсу Банка России на дату получения дохода.

                      Раздел 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <*>	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)
1	Земельные участки <**>: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

---------------

<*> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной

собственности  указываются  иные  лица   (Ф.И.О.  или  наименование),   в

собственности  которых  находится  имущество;  для долевой  собственности

указывается  доля  члена  семьи  гражданина,  претендующего  на замещение

муниципальной должности, который представляет сведения.

<**> Указывается вид земельного участка  (пая, доли):  под индивидуальное

жилищное  строительство,   дачный,  садовый,  приусадебный,  огородный  и

другие.

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <*>	Место регистрации
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

---------------

<*> Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной

собственности  указываются  иные  лица   (Ф.И.О.  или  наименование),   в

собственности  которых  находится  имущество;  для долевой  собственности

указывается  доля  члена  семьи  гражданина,  претендующего  на замещение

муниципальной должности, который представляет сведения.

                Раздел 3. СВЕДЕНИЯ О ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВАХ,

       НАХОДЯЩИХСЯ НА СЧЕТАХ В БАНКАХ И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета <*>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете <**> (руб.)
1
2
3
4
5
6
7

<*> Указываются  вид  счета  (депозитный,  текущий,  расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

<**> Остаток  на счете  указывается  по состоянию  на отчетную  дату. Для

счетов  в иностранной валюте остаток указывается  в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

                  Раздел 4. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ

4.1. Акции (доли) и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации <1>	Местонахождение организации (адрес)	Уставный капитал <2> (руб.)	Кол-во акций (доля) участия <3>	Основание участия <4>
1
2
3
4
5

<1> Указываются   полное   или   сокращенное   официальное   наименование

организации и ее  организационно-правовая  форма  (акционерное  общество,

общество с ограниченной  ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

<2> Уставный   капитал   указывается  согласно  учредительным  документам

организации  по состоянию  на отчетную  дату.   Для  уставных  капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля  участия  выражается  в процентах  от уставного  капитала.   Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость  и количество

акций.

<4> Указываются   основание  приобретения  доли  участия   (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие),  а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <*>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <**> (руб.)
1
2
3
4
5
6

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная  декларированная

стоимость ценных бумаг,  включая доли участия в коммерческих организациях

(руб.), ________________________________________________________________.

<*> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие),

за исключением  акций,  указанных  в  подразделе  "Акции и иное участие в

коммерческих организациях".

<**> Указывается  общая  стоимость  ценных  бумаг  данного вида исходя из

стоимости  их  приобретения  (а  если  ее  нельзя  определить - исходя из

рыночной   стоимости   или   номинальной  стоимости).  Для  обязательств,

выраженных  в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

      Раздел 5. СВЕДЕНИЯ ОБ ОБЯЗАТЕЛЬСТВАХ ИМУЩЕСТВЕННОГО ХАРАКТЕРА

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N п/п	Вид имущества <2>	Вид и сроки пользования <3>	Основание пользования <4>	Местонахождение (адрес)	Площадь (кв. м)
1
2
3

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого имущества  (земельный участок, жилой дом,

дача и другие).

<3> Указываются  вид  пользования  (аренда,  безвозмездное  пользование и

другие) и сроки пользования.

<4> Указываются    основание     пользования     (договор,    фактическое

предоставление   и   другие),    а   также   реквизиты    (дата,   номер)

соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п	Содержание обязательства <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникновения <4>	Сумма обязательства <5> (руб.)	Условия обязательства <6>
1
2
3

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" _____________ 20___ г.     ________________________________________

                                           (подпись гражданина)

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

<1> Указываются   имеющиеся   на  отчетную   дату  срочные  обязательства

финансового   характера   на   сумму,   превышающую   100-кратный  размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

<2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

<3> Указывается  вторая  сторона обязательства: кредитор или должник, его

фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются  основание возникновения обязательства (договор, передача

денег  или  имущества  и  другие),   а  также  реквизиты   (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

<5> Указывается  сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для

обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

<6> Указываются  годовая  процентная  ставка  обязательства, заложенное в

обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства

гарантии и поручительства.