Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к постановлению администрации города Ульяновска
от 07.11.2013 N 4797

                               Председателю Комитета дорожного хозяйства,

             благоустройства и транспорта администрации города Ульяновска

                                    от __________________________________

                         (наименование организации - для юридических лиц)

                                       __________________________________

                                         (для граждан - Ф.И.О. кандидата,

                                                      паспортные данные),

                            находящегося (зарегистрированного) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                  заявление

Прошу включить в состав общественного совета  по  контролю  за  качеством

транспортного  обслуживания    населения    на  территории муниципального

образования "город Ульяновск"

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. лица, предлагаемого в состав совета)

Даю  согласие Комитету дорожного хозяйства, благоустройства  и транспорта

администрации  города  Ульяновска на  обработку содержащихся в  настоящем

заявлении персональных данных, то есть  их сбор,  запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование,   передачу   (распространение,   предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение в целях  и  объеме,

необходимом  для   включения  своей  кандидатуры  в  состав общественного

совета по  контролю за качеством транспортного обслуживания населения  на

территории муниципального образования "город Ульяновск".

Дата "______" _________________ г. ____________ ______________________

                                    (подпись)   (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю:

1. Анкету

2. Иные документы по желанию заявителя

О  результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством почтовой

связи (электронной почты) по адресу ____________________________________.