Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                            от __________________________

                                            адрес _______________________

                                            телефон _____________________

                                   Заявление

Прошу предоставлять мне, работнику занимающему должность ________________

_________________________________________________________________________

в государственном учреждении здравоохранения ____________________________

_________________________________________________________________________

ежемесячную  денежную  выплату,  установленную  строкой  5.2.1  раздела 5

Программы дополнительных мер  социальной  поддержки  отдельных  категорий

граждан  в   муниципальном  образовании  "город  Ульяновск"  "Забота"  на

2013-2015 годы,  утвержденной  решением  Ульяновской  Городской  Думы  от

21.12.2012 N 223 (далее - Программа "Забота").

1. Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи ___________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ______________________________________

в отделении N_______________ филиала N______________________

банка_________________ для перечисления выплаты.

"_____" _____________20__г. Подпись получателя_____________________.

2. Даю свое письменное согласие на обработку моих  персональных  данных в

целях предоставления мне меры социальной поддержки установленную  строкой

5.2.1 раздела 5 Программы "Забота".

Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на  обработку

персональных данных.

Я уведомлен  и   понимаю,   что   под   обработкой   персональных  данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  извлечение,   использование,    передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение персональных данных.

3. Обязуюсь в течение 10 календарных дней  со  дня  прекращения  трудовых

отношений с _____________________________________________________________

             (наименование государственного учреждения здравоохранения)

уведомить об этом Управление в письменном виде _________________________.

(подпись).

4. Обязуюсь  в   случае  перехода  в  другое  государственное  учреждение

здравоохранения, предоставить в Управление в течение 10 календарных  дней

справку с другого места работы о занимаемой должности __________________.

(подпись).

К заявлению прилагаю:

1) копию документа, удостоверяющего личность заявителя на ________л.;

2) справку о занимаемой  должности  заявителя,  заверенную  руководителем

государственного учреждения здравоохранения, находящегося  на  территории

муниципального образования "город Ульяновск" на __________ л.;

3) документ, подтверждающий передачу заявителем полномочий  представителю

(доверенность,  в  случае  обращения  за  предоставлением меры социальной

поддержки представителя заявителя) на ________ л.

О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством  почтовой

связи (электронной почты) по адресу: ________________________.

(нужное подчеркнуть)

Подпись ________________________

Дата "___" ____________20_____г.