Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                                  от_____________________

                                                  адрес__________________

                                                  _______________________

                                                  телефон________________

                               Заявление

Прошу  предоставить  мне  единовременную денежную выплату (одному      из

родителей  или  иному законному представителю трех и более детей - нужное

подчеркнуть)  на  оплату за технологическое присоединение к электрическим

сетям   по  договору  N__от____,  установленную  строкой  2.5  раздела  2

Программы  дополнительных  мер  социальной  поддержки отдельных категорий

граждан   в  муниципальном  образовании  "город  Ульяновск"  "Забота"  на

2013-2015  годы",  утвержденной  решением  Ульяновской  Городской Думы от

21.12.2012 N 223.

1. Перечисление выплаты прошу   производить  через  (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи_________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты банка:____________

филиал N_______ в отделении N_______

моего счета N_______________________

для перечисления выплаты.

2.  Даю  свое  письменное  согласие  на  обработку      моих персональных

данных    в    целях    предоставления   мне  меры  социальной  поддержки

установленную строкой 2.5 раздела 2 Программы "Забота".

Настоящее  согласие  действует  до  подачи  мной  отзыва      согласия на

обработку персональных данных.

Я  уведомлен  и  понимаю,  что       под  обработкой  персональных данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

Обязуюсь  использовать  перечисленную  мне  единовременную       денежную

выплату  одному  из  родителей  или  иному законному представителю трех и

более  детей,  семья, которого имеет земельный участок, предоставленный в

собственность  на  основании  статьи  11.2  Закона Ульяновской области от

17.11.2003  N  059-ЗО  "О регулировании земельных отношений в Ульяновской

области",  на  оплату  за  технологическое  присоединение к электрическим

сетям на семью строго по целевому назначению__________________ (подпись).

К заявлению прилагаю:

1. Документы, которые заявитель обязан предоставить самостоятельно:

- заявление по форме согласно приложению к настоящему Порядку на__л.;

-  копию документа, удостоверяющего личность заявителя, с отметкой      о

регистрации  по  месту  жительства  в  муниципальном  образовании  "город

Ульяновск" на__л.;

-  справку  о  регистрации  по  месту жительства (выписку из      домовой

книги)  заявителя  (при  отсутствии  в документе, удостоверяющем личность

заявителя отметки о регистрации) на___л.;

- копии свидетельств о рождении детей на___л.;

-  копию договора на технологическое присоединение      энергопринимающих

устройств  заявителя, расположенных на земельном участке, предоставленном

в    собственность  семьи  заявителя  на  основании  статьи  11.2  Закона

Ульяновской  области  от  17.11.2003 N 059-ЗО  "О регулировании земельных

отношений  в  Ульяновской области", которые используются для бытовых нужд

или    иных  нужд,  не  связанных  с  осуществлением  предпринимательской

деятельности, к электрическим сетям на__л.;

-    документ,    подтверждающий    передачу  заявителем       полномочий

представителю  (доверенность,  в случае обращения за предоставлением меры

социальной поддержки представителя заявителя) на__л.;

-  копию  лицевого  счета,  открытого  в  банке  или       иной кредитной

организации,  находящихся на территории муниципального образования "город

Ульяновск"  (согласно  волеизъявлению  заявителя  о перечислении денежных

средств через банк) на___л.

2. Документы, которые заявитель вправе предоставить самостоятельно:

-  документ, подтверждающий получение заявителем земельного      участка,

в  отношении которого планируется получение меры социальной поддержки, на

основании  статьи  11.2 Закона Ульяновской области от 17.11.2003 N 059-ЗО

"О  регулировании  земельных отношений в Ульяновской области" (если такой

документ  не  представлен  заявителем,  он  должен быть получен в порядке

межведомственного взаимодействия) на__л.;

-    копию    свидетельства   о  государственной  регистрации       права

собственности  на  земельный участок, предоставленный в собственность, на

основании  статьи  11.2 Закона Ульяновской области от 17.11.2003 N 059-ЗО

"О регулировании земельных отношений в Ульяновской области" на__л.

О  результатах  рассмотрения  заявления  прошу  сообщить      посредством

почтовой связи (электронной почты) по адресу:_____________________.

                                              (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О._________________________________________________

Подпись__________________________

Дата "___"_______20__г.