Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Порядку

                                   ______________________________________

                                   (наименование и адрес государственного

                                   ______________________________________

                                        органа Ульяновской области)

                                   работника_____________________________

                                   ______________________________________

                                            (Ф.И.О. полностью)

                                   ______________________________________

                                   (наименование государственного органа,

                                   ______________________________________

                                         государственного учреждения

                                            Ульяновской области)

                                   зарегистрированного по адресу:

                                   ______________________________________

                                   ________________телефон_______________

                                   документ, удостоверяющий личность

                                   ______________________________________

                                   номер_________________________________

                                   выдан (кем и когда)___________________

                                   ______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу обеспечить мне оздоровление в ______________________ 20___года

                                             (указать месяц)

в________________________________________________________________________

             (наименование оздоровительной организации)

     в  соответствии  с Законом Ульяновской области от 29.05.2012 N 65-ЗО

"Об  организации  оздоровления  работников  бюджетной сферы на территории

Ульяновской области".

     С    условиями  организации оздоровления  ознакомлен (а) и  согласен

(согласна).

     Информирован(а)  о  том,  что  заявление об обеспечении оздоровления

приравнивается  к моему  согласию с обработкой (в том числе сбор, запись,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передача  (распространение,  предоставление,

доступ),    обезличивание,   блокирование,  удаление,  уничтожение)  моих

персональных  данных  в  течение срока реализации права на оздоровление с

использованием  и  без использования средств автоматизации (фамилия, имя,

отчество;    адрес    места    регистрации;  номер  основного  документа,

удостоверяющего  личность,  сведения о дате выдачи указанного документа и

вы  давшем  его  органе;  номер контактного телефона; сведения о трудовой

деятельности  в  указанном  государственном  органе)  в  целях и объемах,

необходимых  для реализации права на оздоровление, включая обработку моих

персональных  данных  при  установлении  очередности  реализации права на

оздоровление,    в  том  числе  ведение  электронного  реестра,  а  также

представление  моих  персональных  данных  в оздоровительную организацию.

Отзыв согласия осуществляется моим письменным заявлением.

     Приложение:  заверенная  работодателем копия трудовой книжки на___л.

в 1 экз.

Подпись заявителя:___________________

Дата подачи заявления:_______ _____________20___г.