Приложение N 12. Форма N 3. Представление организаций, органов местного самоуправления и органов государственной власти к применению мер поощрения Губернатора Ульяновской области

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Ульяновской области от 3 июня 2013 г. N 102 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 12

к постановлению Губернатора Ульяновской области

(с изменениями от 12 октября 2012 г., 3 июня 2013 г.)

Форма N 3

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

              организаций, органов местного самоуправления

      и органов государственной власти к применению мер поощрения

                    Губернатора Ульяновской области

                          _______________________________________________

                          (муниципальное образование Ульяновской области)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                             (наименование меры поощрения

                          _______________________________________________

                                         Губернатора Ульяновской области)

1. Наименование организации _____________________________________________

                                  (точное наименование организации

_________________________________________________________________________

с указанием организационно-правовой формы)

2. Адрес места нахождения организации ___________________________________

                                      (с указанием места нахождения,

_________________________________________________________________________

                        почтового адреса)

3. Дата образования _____________________________________________________

                                  (число, месяц, год)

4. Виды осуществляемой экономической деятельности в соответствии с ОКВЭД

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Среднесписочная численность работников организации ___________________

_________________________________________________________________________

6. Размер среднемесячной заработной платы работников организации ________

_________________________________________________________________________

7. Сведения  о  суммах  уплаченных  организацией  налогов  в  федеральный

бюджет,   областной   бюджет   Ульяновской   области,     местные бюджеты

муниципальных образований Ульяновской области с 01 января текущего года

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения в пунктах 1-7  соответствуют  данным  учредительных  документов,

свидетельства о государственной регистрации, бухгалтерской  (финансовой),

налоговой и статистической отчетности организации.

Руководитель организации

___________________________________         _____________________________

                                                 (фамилия и инициалы)

_____ _________________ 20____ г.             М.П. ______________________

                                                         (подпись)

8. Характеристика  с  указанием   конкретных   достижений    организации,

представляемой к поощрению

Руководитель исполнительного органа

государственной власти,

должностное лицо Правительства

Ульяновской области

__________________________________                ______________________

      (фамилия и инициалы)                              (подпись)

                                       М.П.

                                      _____ ____________________ 20___ г.