Приложение N 11. Форма N 2. Представление граждан к поощрению знаком Губернатора Ульяновской области "Семья, любовь, верность"

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Ульяновской области от 12 октября 2012 г. N 99 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 11

к постановлению Губернатора Ульяновской области

(с изменениями от 7 декабря 2011 г., 12 октября 2012 г.)

Форма N 2

                            ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

        граждан к поощрению знаком Губернатора Ульяновской области

                      "Семья, любовь, верность"

                   1. Сведения о матери (усыновительнице)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Должность, место работы (службы) _____________________________________

                           (точное наименование должности и организации с

_________________________________________________________________________

указанием организационно-правовой формы, фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя, иное)

Классный чин, дипломатический ранг, воинское и специальное звание _______

_________________________________________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

4. Место рождения _______________________________________________________

                             (субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

муниципальное образование)

5. Образование __________________________________________________________

             (специальность по образованию, наименование образовательного

учреждения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

7. Какими государственными наградами награждена и даты награждений ______

_________________________________________________________________________

8. Какими  ведомственными,   региональными  наградами  награждена  и даты

награждений _____________________________________________________________

                    2. Сведения об отце (усыновителе)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Должность, место работы (службы) _____________________________________

                           (точное наименование должности и организации с

_________________________________________________________________________

указанием организационно-правовой формы, фамилия, имя, отчество

индивидуального предпринимателя, иное)

Классный чин, дипломатический ранг, воинское и специальное звание _______

_________________________________________________________________________

3. Дата рождения ______________ 4. Место рождения _______________________

              (число, месяц, год)          (субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

муниципальное образование)

5. Образование __________________________________________________________

             (специальность по образованию, наименование образовательного

учреждения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

7. Какими государственными наградами награжден и даты награждений _______

_________________________________________________________________________

8. Какими  ведомственными,   региональными  наградами   награжден  и даты

награждений _____________________________________________________________

                              3. Общие сведения

1. Адрес места жительства _______________________________________________

2. Свидетельство о заключении брака N _________________ от ______________

___________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                                 (кем выдано)

             4. Сведения о детях лиц, представленных к поощрению

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Место рождения (субъект Российской Федерации, муниципальное образование)	Свидетельство о рождении (серия, номер, когда и кем выдано)	Род занятий

Сведения в разделах 1-4 соответствуют  данным общегражданского  паспорта,

трудовой книжки, дипломов  о   получении  образования,  военного  билета,

записей актов гражданского состояния и иных  документов,   подтверждающих

факты государственной регистрации актов гражданского состояния.

Руководитель кадрового подразделения

органа местного самоуправления

муниципального района, городского округа   ______________________________

                                                 (фамилия, инициалы)

_____ __________________ 20__ г.   М.П.   _______________________________

                                                       (подпись)

                5. Основания для представления к поощрению

1. С использованием моих персональных данных в  ходе  процедур  поощрения

согласна: _______________________________________________ _______________

         (фамилия и инициалы представляемого к поощрению)     (подпись)

____________________ 20__ г.

2. С использованием моих персональных  данных  в ходе  процедур поощрения

согласен: _______________________________________________ _______________

         (фамилия и инициалы представляемого к поощрению)     (подпись)

____________________ 20__ г.

Кандидатуры _____________________________________________________________

                    (фамилия, инициалы представляемых к поощрению)

рассмотрены и рекомендованы к поощрению  знаком  Губернатора  Ульяновской

области "Семья, любовь, верность"

_________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления муниципального района,

городского округа)

Руководитель органа местного

самоуправления муниципального района,

городского округа

__________________________________                ______________________

      (фамилия и инициалы)                              (подпись)

                                       М.П.

                                      _____ ____________________ 20___ г.

                                 СОГЛАСОВАНО

Руководитель территориального органа

исполнительного органа государственной

власти Ульяновской области, уполномоченного

в сфере труда и социального развития

__________________________________                ______________________

      (фамилия и инициалы)                              (подпись)

                                       М.П.

                                      _____ ____________________ 20___ г.