Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                                  от_____________________

                                                  адрес__________________

                                                  _______________________

                                                  телефон________________

                              Заявление

Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату на ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, год рождения)

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, год рождения)

установленную  строкой  2.4  раздела  2 Программы дополнительных      мер

социальной    поддержки   отдельных  категорий  граждан  в  муниципальном

образовании  "город  Ульяновск" "Забота" на 2013-2015 годы", утвержденной

решением  Ульяновской  Городской  Думы  от  21.12.2012  N  223,  (далее -

Программа "Забота").

1. Перечисление выплаты  прошу   производить  через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи___________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты банка:_______________

филиал N_______ в отделении N__________

моего счета N__________________________

для перечисления выплаты.

2.  Даю  свое  письменное  согласие  на  обработку моих      персональных

данных    в    целях    предоставления  мне  меры  социальной  поддержки,

установленную строкой 2.4 раздела 2 Программы "Забота".

Настоящее  согласие  действует  до  подачи  мной  отзыва      согласия на

обработку персональных данных.

Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных      данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

К заявлению прилагаю:

1)  копию документа, удостоверяющего личность заявителя, с      отметками

о  регистрации  по  месту  жительства  в муниципальном образовании "город

Ульяновск" и семейном положении на___л.;

2)    копию    документа,    подтверждающего       полномочия  гражданина

(предоставляется законными представителями) на___л.;

3)   справку  о  регистрации  по  месту  жительства  заявителя,       при

отсутствии  в  документе,  удостоверяющем  личность  заявителя, отметки о

регистрации на___л.;

4) копию свидетельства о рождении ребенка (детей) на__л.;

5)  документы,  подтверждающие  размер дохода семьи заявителя за      три

месяца,    предшествующих  месяцу  подачи  заявления,  в  соответствии  с

постановлением Правительства  Российской Федерации от 20.08.2003 N 512 "О

перечне  видов  доходов,  учитываемых  при  расчете среднедушевого дохода

семьи    и   дохода  одиноко  проживающего  гражданина  для  оказания  им

государственной социальной помощи" на___л.;

6)  копию  лицевого  счета,  открытого  в  банке  или иной      кредитной

организации,  находящихся на территории муниципального образования "город

Ульяновск" (при желании получить денежные средства через банк) на__л.;

7)    документ,    подтверждающий   передачу  заявителем       полномочий

представителю  (доверенность,  в случае обращения за предоставлением меры

социальной поддержки представителя заявителя) на___л.

О  результатах  рассмотрения  заявления  прошу  сообщить      посредством

почтовой связи (электронной почты) по адресу:________________.

Ф.И.О._________________________________________________

Подпись__________________________

Дата "___"_______20__г.