Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Ульяновска от 17 октября 2013 г. N 4490 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку(с изменениями от 17 октября 2013 г.)

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                                  от_____________________

                                                  _______________________

                                                  адрес__________________

                                                  _______________________

                                                  телефон________________

                           Заявление

Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату на ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, год рождения)

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, год рождения)

учащегося общеобразовательного учреждения среднего (полного)       общего

образования________________________________________

              (общеобразовательное учреждение)

на       подготовку  к учебному году, установленную строкой 2.3 раздела 2

Программы  дополнительных  мер  социальной  поддержки отдельных категорий

граждан   в  муниципальном  образовании  "город  Ульяновск"  "Забота"  на

2013-2015  годы,  утвержденной  решением  Ульяновской  Городской  Думы от

21.12.2012 N 223.

1. Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи_______________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты банка______________________________

филиал N_____________ в отделении N__________________

моего счета N________________________________________

для перечисления выплаты.

2.  Даю  свое  письменное  согласие  на  обработку      моих персональных

данных    в    целях    предоставления   мне  меры  социальной  поддержки

установленную строкой 2.3 раздела 2 Программы "Забота".

Настоящее  согласие  действует  до  подачи  мной  отзыва      согласия на

обработку персональных данных.

Я  уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных      данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

К заявлению прилагаю:

1)  копию документа, удостоверяющего      личность заявителя, с отметками

о  регистрации  по  месту  жительства  в муниципальном образовании "город

Ульяновск" и семейном положении на___л.;

2)  справку о регистрации по месту жительства      членов семьи заявителя

(при  отсутствии  в документе, удостоверяющем личность заявителя, отметки

о регистрации) на____л.;

3)  документы,  подтверждающие  размер дохода семьи заявителя за      три

месяца,    предшествующих  месяцу  подачи  заявления,  в  соответствии  с

постановлением Правительства  Российской Федерации от 20.08.2003 N 512 "О

перечне  видов  доходов,  учитываемых  при  расчете среднедушевого дохода

семьи    и   дохода  одиноко  проживающего  гражданина  для  оказания  им

государственной социальной помощи" на___л;

4) копию свидетельства о рождении ребенка (детей) на___л.;

5)  справку  об  обучении  ребенка  в общеобразовательной     организации

среднего (полного) общего образования на___л;

6)   копию  справки  медико-социальной  экспертизы       об  установлении

инвалидности  для  заявителей, указанных в подпункте "б" пункта 3 Порядка

предоставления  меры социальной поддержки в форме единовременной денежной

выплаты на  каждого  ребенка - учащегося общеобразовательного  учреждения

среднего (полного) общего образования на подготовку к учебному       году

на_л.;

7)  копию  лицевого  счета,  открытого  в  банке  или иной      кредитной

организации,  находящихся на территории муниципального образования "город

Ульяновск" (при желании получить денежные средства через банк) на_____л.;

8)    документ,    подтверждающий   передачу  заявителем       полномочий

представителю  (доверенность,  в случае обращения за предоставлением меры

социальной поддержки представителя заявителя) на___л.

О  результатах  рассмотрения  заявления  прошу  сообщить      посредством

почтовой связи (электронной почты) по адресу:_____________________.

                                             (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О._________________________________________________

Подпись__________________________

Дата "___"_______20__г.