Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Ульяновска от 17 октября 2013 г. N 4490 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
(с изменениями от 17 октября 2013 г.)

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                                  от_____________________

                                                  адрес__________________

                                                  телефон________________

                             заявление

Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату на ребенка (детей)

- учащегося выпускного класса общеобразовательной организации    среднего

(полного) общего образования____________________________________________,

________________________________________________________

           (указать ФИО ребенка)

________________________________________________________

           (указать ФИО ребенка)

установленную строкой 2.2 раздела 2 Программы дополнительных          мер

социальной поддержки отдельных категорий граждан в          муниципальном

образовании "город Ульяновск" "Забота" на 2013-2015 годы,    утвержденной

решением Ульяновской Городской Думы от 21.12.2012 N 223          (далее -

Программа "Забота").

1. Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи__________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты банка:__________________________________

филиал N__________ в отделении N__________________________

моего счета N_____________________________________________

для перечисления выплаты.

2.  Даю  свое  письменное  согласие  на  обработку моих      персональных

данных    в    целях    предоставления  мне  меры  социальной  поддержки,

установленную строкой 2.2 раздела 2 Программы "Забота".

Настоящее  согласие  действует  до  подачи  мной  отзыва      согласия на

обработку персональных данных.

Я  уведомлен  и  понимаю,  что       под  обработкой  персональных данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

К заявлению прилагаю:

1)  копию  документа, удостоверяющего личность заявителя, с      отметкой

о  регистрации  по  месту  жительства  в муниципальном образовании "город

Ульяновск" на______л.;

2)  копию  свидетельства о рождении ребенка (на каждого из детей) на__л.;

3)    справку   о  регистрации  по  месту  жительства  членов       семьи

заявителя,    (при    отсутствии  в  документе,  удостоверяющем  личность

заявителя, отметки о регистрации) на____л.;

4)    справку   об  обучении  ребенка  (детей)  в  выпускном       классе

общеобразовательной организации среднего (полного) общего образования   в

период  учебного  года  на  дату  обращения  заявителя за получением меры

социальной поддержки на____л.;

5)  документы,  подтверждающие  размер дохода семьи заявителя за      три

месяца,    предшествующих  месяцу  подачи  заявления,  в  соответствии  с

постановлением Правительства  Российской Федерации от 20.08.2003 N 512 "О

перечне  видов  доходов,  учитываемых  при  расчете среднедушевого дохода

семьи    и   дохода  одиноко  проживающего  гражданина  для  оказания  им

государственной социальной помощи" на____л.;

6)   копию  справки  медико-социальной  экспертизы  об       установлении

инвалидности  (для заявителей, указанных в подпункте "в" пункта 3 Порядка

предоставления  меры социальной поддержки в форме единовременной денежной

выплаты    на    каждого    ребенка    -    учащегося  выпускного  класса

общеобразовательной организации   среднего  (полного) общего образования)

на___л.;

7)  копию  лицевого  счета,  открытого  в  банке  или иной      кредитной

организации,  находящихся на территории муниципального образования "город

Ульяновск" (при желании получить денежные средства через банк) на_____л.;

8)    документ,    подтверждающий   передачу  заявителем       полномочий

представителю  (доверенность,  в случае обращения за предоставлением меры

социальной поддержки представителя заявителя) на___л.

О  результатах  рассмотрения  заявления  прошу  сообщить      посредством

почтовой связи (электронной почты) по адресу:______________________.

                                             (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О._________________________________________________

Подпись__________________________

Дата "___"_______20__г.