Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                                      от_________________

                                                      адрес______________

                                                      ___________________

                                                      телефон____________

                             Заявление

Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату одному          из

родителей (законному представителю) (нужное подчеркнуть),          детей,

рожденных в результате многоплодной беременности,           установленную

строкой 2.1 раздела 2 Программы, дополнительных мер социальной  поддержки

отдельных категорий граждан в муниципальном образовании "город Ульяновск"

"Забота" на 2013-2015 годы, утвержденной решением Ульяновской   Городской

Думы от 21.12.2012 N 223 (далее - Программа "Забота").

1. Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи_______________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты банка:_______________________________________

филиал N__________ в отделении N_______________________________

моего счета N__________________________________________________

для перечисления выплаты.

2. Даю свое письменное согласие на обработку моих персональных данных   в

целях предоставления мне меры социальной поддержки,         установленную

строкой 2.1 раздела 2 Программы "Забота".

Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на  обработку

персональных данных.

Я уведомлен и понимаю, что под            обработкой персональных  данных

подразумевается              любое        действие (операция)         или

совокупность действий (операций), совершаемых с использованием    средств

автоматизации или без использования таких средств с         персональными

данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление,      хранение,

уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование,    передачу

(распространение, предоставление, доступ), обезличивание,   блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

К заявлению прилагаю:

1) копию документа, удостоверяющего личность заявителя, с отметкой      о

регистрации по месту жительства в муниципальном образовании        "город

Ульяновск" на_________л.;

2) копии свидетельств о рождении детей на_____л.;

3) справку о регистрации по месту жительства заявителя (при отсутствии  в

документе, удостоверяющем личность заявителя, отметки о      регистрации)

на_________л.;

4) копию лицевого счета, открытого в банке или иной             кредитной

организации, находящихся, на территории муниципального образования "город

Ульяновск" (при желании получить денежные средства через банк) на____л.;

5) документ, подтверждающий передачу заявителем полномочий  представителю

(доверенность, в случае обращения за предоставлением меры      социальной

поддержки представителя заявителя) на___л.

О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством  почтовой

связи (электронной почты) по адресу:__________________________.

                                      (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О._________________________________________________

Подпись__________________________

Дата "___"_______20__г.