Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по постановке на учет граждан,
нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых
по договорам социального найма

                                 Главе администрации

                                 муниципального образования

                                 "Город Димитровград" Ульяновской области

                                 ________________________________________

                                 от __ Федоровой Марии Ивановны _________

                                 ________________________________________

                                 Проживающего (-ей) по адресу: __________

                                 __ ул. Ленина, 16-20 ___________________

                                 телефон ______ 5-16-17 _________________

                                 документ, удостоверяющий личность

                                 паспорт 73 00 234567 выдан УВД

                                 г. Димитровграда

                                 12.12.2000 г.

                                Заявление

     Я с семьей из ___ 2 ___ человек занимаю по указанному адресу _______

__ не __ благоустроенную, 18 кв. м. общей площади _______________________

                 (указать тип площади и ее размеры)

_________________________________________________________________________

Кроме того, я, члены семьи: ______ дочь Федорова Анна Михайловна ________

имеем (не имеем) на праве собственности жилую площадь (долю):

Ф.И.О. заявителя, членов семьи	Родствен- ные отношения	Адрес	Характеристи- ка жилой площади	общая	жилая
Не имеем

           Члены семьи, зарегистрированные по другому адресу

Ф.И.О. заявителя, членов семьи	Родстве- нные отноше- ния	Адрес	Характеристика жилой площади	общая	жилая	Всего человек зарегистри- рованных по месту жительства
Не зарегистриро- ваны

     Гражданско-правовых сделок  с жилыми помещениями в последующие 5 лет

я и члены семьи не производили/производили (подчеркнуть).

     Я (члены семьи) ____ дочь Федорова А.М. ____________________________

имею  (имеем)  право  на  внеочередное  предоставление  жилого  помещения

по основаниям: дочь-страдает заболеванием, предусмотренным Постановлением

Правительства ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я являюсь малоимущим, что подтверждается: документы приложены

_________________________________________________________________________

  (номер и дата выдачи документа, подтверждающего статус малоимущего)

     Прошу принять мою семью из _____ 2 _____ человек: я, ______ Федорова

Мария Ивановна и моя дочь Федорова Анна Михайловна ______________________

_________________________________________________________________________

     Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении

сведений, на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.

     Я и члены  моей  семьи  предупреждены,  что  в случае  принятия  нас

на учет мы будем обязаны  при изменении  указанных  в заявлении  сведений

в месячный срок информировать  о них  в письменной  форме  уполномоченные

органы по месту учета.

     Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений,

не  соответствующих   указанным   в  заявлении,  послуживших   основанием

для принятия  на учет,  мы будем сняты  с учета  в установленном  законом

порядке.

     Извещение  о  постановке  на учет нуждающихся  в улучшении  жилищных

условий   либо   об  отказе  в  постановке  на  учет  прошу  выдать   мне

на руки/направить (подчеркнуть). ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(подписи заявителя и всех совершеннолетних членов семьи, дата) ПОДПИСИ

_________________________________________________________________________

                            "___ 12 ___" _______ 12 __________ 2000 __ г.