Приложение 2. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки

Приложение 2
к Порядку

                                    Главе администрации города Ульяновска

                                    _____________________________________

                          Руководителю муниципального учреждения культуры

                                    от __________________________________

                                    адрес _______________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                                     Заявление

Прошу предоставлять мне, работнику занимающему (занимавшему)

(нужное подчеркнуть)

должность _______________________________________________________________

в муниципальном учреждении культуры _____________________________________

меру социальной поддержки, установленную строкой 5.3 раздела 5  Программы

дополнительных мер социальной поддержки  отдельных  категорий  граждан  в

муниципальном образовании "город Ульяновск" "Забота"  на  2013-2015 годы,

утвержденной  решением  Ульяновской  Городской  Думы  от 21.12.2012 N 223

(далее - Программа "Забота").

1. Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи ________________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты банка: ________________________________________________

филиал N_______ в отделении N _______________

моего счета N _______________________________

для перечисления выплаты.

2. Даю свое письменное согласие на обработку моих персональных  данных  в

целях предоставления мне меры социальной поддержки установленную  строкой

5.3 раздела 5 Программы "Забота". Настоящее согласие действует до  подачи

мной отзыва согласия на обработку персональных данных (подпись).

Я  уведомлен  и  понимаю,   что   под   обработкой   персональных  данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  извлечение,   использование,    передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение персональных данных.

К заявлению прилагаю:

1) документ,  удостоверяющий личность  заявителя с отметкой о регистрации

по  месту   жительства  в  муниципальном  образовании  "город  Ульяновск"

на ______л.;

2) документ, подтверждающий постоянное или преимущественное проживание  в

муниципальном  образовании  "город  Ульяновск"  (в  случае  отсутствия  в

документе, удостоверяющем  личность  заявителя  соответствующей  отметки)

на ____л.;

3) копию  трудовой   книжки,   заверенную   руководителем  муниципального

учреждения культуры (работники муниципальных учреждений культуры заверяют

по основному  месту,  пенсионеры  муниципальных  учреждений  культуры  по

последнему месту работы) на ____л.;

4) документ, подтверждающий фактически понесенные расходы за   содержание

общей площади жилого помещения, а также на оплату услуг по  отоплению   и

освещению, а в  жилых  домах,  не  имеющих  центрального  отопления,   на

приобретение и доставку топлива на ___л.;

5) копию   пенсионного    удостоверения    (для   заявителя - пенсионера,

работавшего   в   муниципальном   учреждении    культуры   муниципального

образования "город Ульяновск") на ____л.;

6) копию лицевого счета, открытого в банке или иной кредитной

организации,   расположенной  на  территории  муниципального  образования

"город  Ульяновск"  (согласно  волеизъявлению  заявителя  о  перечислении

денежных средств через банк) на _____л.;

7) документ, подтверждающий передачу заявителем полномочий  представителю

(доверенность, в случае  обращения  за  предоставлением  меры  социальной

поддержки представителя заявителя) на ___л.

О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством  почтовой

связи (электронной почты) по адресу: ______________________.

(нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. ________________________________

подпись _______________________________

Дата "____" ____________20_____г.