Приложение. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение
к Порядку

                                    Главе администрации города Ульяновска

                                    от __________________________________

                                    адрес _______________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                              заявление

Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату __________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

установленную  строкой  1.1  раздела  1  Программы     дополнительных мер

социальной  поддержки  отдельных  категорий   граждан   в   муниципальном

образовании "город Ульяновск" "Забота" на 2013 - 2015 годы,  утвержденной

решением  Ульяновской  Городской  Думы  от  21.12.2012  N  223   (далее -

Программа "Забота"):

1) перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи ________________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты банка: ________________________________________________

филиал N ___________ в отделении N ______________________________________

моего счета N ___________________________________________________________

для перечисления выплаты,

2) даю свое письменное согласие на обработку моих персональных  данных  в

целях предоставления мне меры социальной поддержки установленную  строкой

1.1 раздела 1 Программы "Забота".

Настоящее согласие действует до подачи мной отзыва согласия на  обработку

персональных данных.

Я  уведомлен  и  понимаю,  что   под   обработкой   персональных   данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

3) даю согласие администрации города Ульяновска на обязательство:

В  случае  предоставления  документов  по  планируемым    затратам, после

проведения работ в течение года  со  дня  издания  приказа   Управления о

предоставлении  меры   социальной   поддержки   предоставить   документы,

подтверждающие оплату материалов и (или) выполненных работ (копии  чеков,

актов выполненных работ т.п.) _______________________ (подпись).

В случае непредоставления документов, подтверждающих оплату материалов  и

(или) выполненных работ, обязуюсь вернуть полученную денежную  выплату  в

бюджет муниципального  образования  "город  Ульяновск"  в  полном  объеме

____________________________ (подпись).

К заявлению прилагаю:

1) копию документа,  удостоверяющего  личность  заявителя  с   отметкой о

регистрации  по  месту  жительства  в  муниципальном  образовании  "город

Ульяновск" на ____ л.;

2) копию справки о регистрации  заявителя  по  месту  жительства  (данный

документ  предоставляется  в  случае  отсутствия  в  документе  заявителя

информации о регистрации на территории муниципального образования  "город

Ульяновск") на ____ л.;

3)  копию  свидетельства  о  рождении  ребенка-инвалида  и    (или) копию

документа, выданного органами опеки и попечительства Ульяновской области,

подтверждающего факт наличия у  гражданина  права  представлять  законные

интересы  ребенка-инвалида  (в  случае  обращения  за    назначением меры

социальной  поддержки  законного   представителя   ребенка-инвалида,   не

являющегося его родителем) на ____ л.;

4)  копию  справки,  выданной  федеральным  государственным   учреждением

медико-социальной  экспертизы   об   установлении   I   или   II   группы

инвалидности, категории "ребенок-инвалид" на ____ л.;

5)  копию  индивидуальной  программы  реабилитации  инвалида,  в  которой

имеется запись о нуждаемости заявителя в кресле-коляске  любого  типа  на

____ л.;

6) копию оформленного в установленном порядке разрешения  о  согласовании

переустройства и (или) перепланировки жилого помещения, либо разрешения о

согласовании   самовольно   произведенного   переустройства    и    (или)

перепланировки  жилого  помещения,  либо  акт   приемочной     комиссии о

завершении  работ  по  переустройству  и   (или)     перепланировке, либо

самовольно произведенному переустройству и  (или)  перепланировке  жилого

помещения, в котором заявитель проживает (в случае  проведения  работ  по

переустройству  и  (или)  перепланировке  жилого  помещения,  в   котором

заявитель проживает) на ____ л;

7)  письменное  согласование  с  управляющей  компанией  или   письменное

согласование   с   другой   управляющей   организацией     (ТСЖ, жилищным

кооперативом, иным специализированным потребительским  кооперативом)  при

установке стационарного оборудования  для  беспрепятственного   доступа в

жилое помещение в многоквартирном жилом доме на ____ л.;

8) копии документов, подтверждающих понесенные или планируемые затраты на

выполненные   работы   по   реконструкции,         переустройству и (или)

перепланировке,  на  приобретение  и  (или)  установку   оборудования для

беспрепятственного доступа в  индивидуальный  жилой  дом  и  (или)  жилое

помещение в  многоквартирном  жилом  доме  (затраты  на  проектно-сметные

работы, сметы, чеки, акты выполненных работ и т.п.) на ____ л.;

9)  копию  лицевого  счета,  открытого  в  банке   или     иной кредитной

организации, открытой на  территории  муниципального  образования  "город

Ульяновск" (согласно волеизъявлению  заявителя  о  перечислении  денежных

средств через банк) на ____ л.;

10)  копию  документа,  подтверждающего  передачу  заявителем  полномочий

представителю (доверенность, в случае обращения за  предоставлением  меры

социальной поддержки представителя заявителя), на ____ л.

О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством  почтовой

связи (электронной почты) по адресу: ____________________________

(нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

подпись ________________________          дата "___" ______________ 20___