Приложение N 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера государственного гражданского служащего Ульяновской области

Приложение N 4

к постановлению Губернатора Ульяновской области

от 12 марта 2010 г. N 17

   В ___________________________________________________________________

              (указывается наименование кадрового подразделения

                 государственного органа Ульяновской области)

                               СПРАВКА

  о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

    государственного гражданского служащего Ульяновской области

     Я, ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

                 (место службы и занимаемая должность)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________

____________________________________________________________________,

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 01 января 20_г. по

31      декабря    20___г.,     об имуществе, принадлежащем мне на праве

собственности,     о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах

имущественного     характера по состоянию на конец отчетного периода (на

отчетную дату):

                   Раздел 1. Сведения о доходах1

N п/п	Вид дохода	Величина дохода2 (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8.	Итого доход за отчетный период

_____________________

     1 Указываются     доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за

отчетный период.

     2 Доход,   полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

                   Раздел 2. Сведения об имуществе

                       2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственнос- ти1	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки2: 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

_______________________

     1 Указывается       вид собственности (индивидуальная, общая);  для

совместной         собственности       указываются иные лица (Ф.И.О. или

наименование),  в собственности которых находится имущество; для долевой

собственности   указывается доля государственного гражданского служащего

Ульяновской области, который представляет сведения.

     2 Указывается      вид      земельного     участка (пая, доли): под

индивидуальное    жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный,

огородный и другие.

                     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности1	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

___________________

     1 Указывается      вид   собственности (индивидуальная, общая); для

совместной             собственности  указываются иные лица (Ф.И.О.  или

наименование),  в собственности которых находится имущество; для долевой

собственности   указывается доля государственного гражданского служащего

Ульяновской области, который представляет сведения.

      Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах

               в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

_____________________

     1 Указываются  вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

     2 Остаток  на счете указывается по состоянию на отчетную дату.  Для

счетов  в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

              Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

        4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организацион- но-правовая форма организации1	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал2 (руб.)	Доля участия3	Основание участия4
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

_______________________

     1 Указываются       полное или сокращенное официальное наименование

организации    и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     2 Уставный    капитал указывается согласно учредительным документам

организации     по   состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,

выраженных   в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

     3 Доля    участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

     4 Указываются    основание приобретения доли участия (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

                     4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательст- ва (руб.)	Общее количество	Общая стоимость2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Итого по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная

стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях

(руб.),

________________________________________________________________________

_____________________________________________.

_________________________

     1 Указываются      все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и

другие),  за исключением акций, указанных в подразделе 4.1 "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

     2 Указывается   общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости       их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из

рыночной         стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

      5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании1

N п/п	Вид имущества2	Вид и сроки пользовани- я3	Основание пользова- ния4	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	б
1.
2.
3.

_____________________

     1 Указываются по состоянию на отчетную дату.

     2 Указывается   вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

     3 Указываются  вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

     4 Указываются         основание   пользования (договор, фактическое

предоставление    и             другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

                   5.2. Прочие обязательства1

N п/п	Содержание обязательства2	Кредитор (долж- ник)3	Основание возникновения4	Сумма обязательства5 (руб.)	Условия обязательс- тва6
1	2		4	5	6
1.
2.
3.

_______________________

     1 Указываются      имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства

финансового       характера     на сумму, превышающую 100-кратный размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

     2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     3 Указывается   вторая сторона обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

     4 Указываются       основание возникновения обязательства (договор,

передача  денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     5 Указывается  сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для   обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в

обеспечение       обязательства        имущество, выданные в обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___"___________ 20 __ г. ______________________________________________

                             (подпись государственного гражданского

                                 служащего Ульяновской области)

________________________________________________________________________

              (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)