Приложение N 5. Образец согласия на обработку персональных данных

Приложение N 5
к административному регламенту

                          ОБРАЗЕЦ

         СОГЛАСИЯ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

                   Главе администрации___________района города Ульяновска

                   ______________________________________________________

                           от гражданина (ки), (фамилия, имя и отчество)

                   ______________________________________________________

                   паспорт, (серия и номер    паспорта, кем и когда

                                              выдан паспорт)

                   ______________________________________________________

                                  проживающего (ей) по адресу

                   ______________________________________________________

                                      (адрес регистрации)

                            СОГЛАСИЕ

               на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя и отчество)

даю согласие администрации_______________________района города Ульяновска

    (наименование и адрес органа местного самоуправления, подразделения)

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ            "О

персональных данных" на обработку моих персональных данных в        целях

предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешения на          снос

(пересадку) деревьев и кустарников 2 - 5 категории (районного и     более

низкого значения).

Настоящее согласие дается на период оказания муниципальной услуги      по

выдаче разрешения на снос (пересадку) деревьев и кустарников        2 - 5

категории (районного и более низкого значения) до момента          выдачи

результата оказания муниципальной услуги.

                                        __________  _____________________

                                         (подпись)   (фамилия и инициалы)

                                                "______"_________20____г.

                                                         (дата)

Примечание. Согласие на обработку персональных данных  несовершеннолетних

лиц подписывают их законные представители.