Приложение 1. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки

Приложение 1
к Порядку

                                   Руководителю муниципального учреждения

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                                 Заявление

Прошу предоставлять мне, работнику занимающему должность ________________

______________________________ в муниципальном образовательном учреждении

_________________________________________________________________________

меру социальной поддержки, установленную  строкой 5.4 раздела 5 Программы

дополнительных мер социальной поддержки  отдельных  категорий  граждан  в

муниципальном образовании "город Ульяновск" "Забота" на 2013 - 2015 годы,

утвержденной  решением  Ульяновской  Городской  Думы  от 21.12.2012 N 223

(далее - Программа "Забота").

1. Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи ___________________________

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты банка: ________________________________

филиал N_________ в отделении N_______________________

моего счета N_________________________________________

для перечисления выплаты.

2. Даю свое письменное согласие на обработку моих персональных  данных  в

целях предоставления мне меры социальной поддержки установленную  строкой

5.4 раздела 5 Программы "Забота". Настоящее согласие действует до  подачи

мной отзыва согласия на обработку персональных данных (подпись).

Я  уведомлен  и  понимаю,   что   под   обработкой   персональных  данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  извлечение,   использование,    передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение персональных данных. К заявлению прилагаю:

а) копию паспорта, удостоверяющего личность работника на _____л.;

б) копию свидетельства о рождении или иного документа на ребенка  (детей)

на __________л.;

в) заверенную копию трудовой книжки работника на ______л.

Ф.И.О. _________________________________________________________

подпись ______________________

Дата "_____" _____________20____г.