Приложение 1. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Ульяновска от 17 октября 2013 г. N 4490 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку
(с изменениями от 17 октября 2013 г.)

                                    Главе администрации города Ульяновска

                                    _____________________________________

                                  Руководителю муниципального организации

                                   ______________________________________

                                   от ___________________________________

                                   адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                                   Заявление

Прошу предоставлять мне, работнику занимающему должность ________________

_____________________________ в муниципальном организации _______________

_______________________________________________________

меру  социальной поддержки, установленную строкой 5.1 раздела 5 Программы

дополнительных  мер  социальной  поддержки  отдельных категорий граждан в

муниципальном  образовании  "город Ульяновск" "Забота" на 2013-2015 годы,

утвержденной  решением  Ульяновской  Городской  Думы  от 21.12.2012 N 223

(далее - Программа "Забота").

1. Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты банка: _________________________

филиал N ____________ в отделении N _________________________

моего счета N _______________________________________________

для перечисления выплаты.

2. Даю  свое письменное согласие на обработку моих персональных данных  в

целях предоставления мне меры социальной поддержки установленную  строкой

5.1 раздела 5  Программы "Забота".

Настоящее  согласие действует до подачи мной отзыва согласия на обработку

персональных данных.

Я  уведомлен  и  понимаю,   что   под   обработкой   персональных  данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  извлечение,   использование,    передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение персональных данных.

К заявлению прилагаю:

1) копию документа, удостоверяющего  личность  заявителя,  с  отметкой  о

регистрации  по  месту  жительства  в  муниципальном  образовании  "город

Ульяновск";

2) документ,   подтверждающий  факт  постоянного  или   преимущественного

проживания заявителя  на  территории  муниципального  образования  "город

Ульяновск"   (при   отсутствии   сведений   о   регистрации  в  документе

удостоверяющем личность);

3) копию документа государственного образца об  уровне  профессионального

образования;

4) копию трудовой книжки, заверенную руководителем организации, в котором

работает молодой специалист;

5) копию  лицевого   счета,   открытого   в   банке  или  иной  кредитной

организации, находящейся на территории муниципального образования  "город

Ульяновск" (согласно волеизъявлению  заявителя  о  перечислении  денежных

средств через банк).

О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить посредством  почтовой

связи (электронной почты) по адресу: _________________________.

(нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. ________________________________________________________

подпись ___________________________________

Дата "___"_____________20___г.