Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Ульяновска от 19 мая 2017 г. N 1299 приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку
(с изменениями от 16 ноября 2015 г., 1 июля 2016 г.,
19 мая 2017 г.)

                                    Главе администрации города Ульяновска

                                    _____________________________________

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                    адрес _______________________________

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                            заявление

Прошу  предоставить мне     единовременную денежную    выплату на ребенка

(детей),    обучающегося (щихся) в    выпускном   классе    муниципальной

общеобразовательной   организации    муниципального    образования "город

Ульяновск", завершающего   освоение образовательной    программы среднего

общего образования

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать Ф.И.О. ребенка, год рождения, адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

        (указать Ф.И.О. ребенка, год рождения, адрес регистрации)

установленную строкой 2.2    раздела 2 Программы    дополнительных    мер

социальной поддержки отдельных    категорий    граждан    в муниципальном

образовании "город Ульяновск" "Забота", утвержденной решением Ульяновской

Городской Думы от 21.12.2012 N 223 (далее - Программа "Забота").

1. Перечисление ежемесячной    денежной выплаты прошу    произвести через

(нужное подчеркнуть):

организацию федеральной почтовой связи __________________________________

банк (кредитную организацию).

Сообщаю реквизиты моего счета N _________________________________________

в отделении N ____________________ филиала N ____________________________

банка (кредитной организации) ___________________________________________

для перечисления ежемесячной денежной выплаты.

2. Даю свое письменное согласие на обработку моих   персональных данных в

целях предоставления мне меры социальной поддержки, установленную строкой

2.2 раздела 2 Программы "Забота". Настоящее согласие действует до  подачи

мной отзыва согласия на обработку персональных данных.

Я уведомлен (-лена) и понимаю,  что под обработкой    персональных данных

подразумевается любое    действие (операция)    или совокупность действий

(операций), совершаемых с использованием средств    автоматизации или без

использования таких средств с персональными     данными,    включая сбор,

запись, систематизацию,    накопление, хранение,   уточнение (обновление,

изменение), извлечение,    использование,   передачу    (распространение,

предоставление,     доступ),    обезличивание,    блокирование, удаление,

уничтожение персональных данных.

К заявлению прилагаю    следующие документы    (указывается перечень всех

прилагаемых документов с указанием количества страниц): _________________

_________________________________________________________________________

О результатах рассмотрения заявления  прошу сообщить посредством почтовой

связи (электронной почты) по адресу: ___________________________________.

(нужное подчеркнуть)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

подпись _________________________________________________________________

Дата "__" ____________ 20__ г.