Приложение N 2. Анкета члена резерва управленческих кадров Ульяновской области

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Ульяновской области от 9 августа 2017 г. N 47 в приложение внесены изменения, вступающие в силу на следующий день после дня официального опубликования названного Указа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению о конкурсном отборе
членов резерва управленческих кадров Ульяновской области
(с изменениями от 9 августа 2017 г.)

                                              /--------------\

                                              |              |

                                              |              |

                                              |              |

                                              |    Место     |

                   АНКЕТА                     |     для      |

     члена резерва управленческих кадров      |  фотографии  |

              Ульяновской области             |              |

                                              |              |

                                              |              |

                                              \--------------/

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя _____________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________

2. Изменение Ф.И.О. _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой причине)

3. Гражданство: _________________________________________________________

                  (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине,

_________________________________________________________________________

          если имеете гражданство другого государства, - укажите)

4. Паспорт или документ, его заменяющий: ________________________________

                                        (номер, серия, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

5. Дата рождения:
	число		месяц		год

6. Место рождения: ______________________________________________________

7. Домашний адрес (адрес регистрации и фактического проживания):

индекс __________________________________________________________________

область _________________________________________________________________

район ___________________________________________________________________

населённый пункт ________________________________________________________

                            (город, село, посёлок и др.)

улица _____________________ дом ________ корп. _______ квартира _________

8. Общее время проживания в субъекте Российской Федерации, лет __________

9. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый; e-mail):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Семейное положение:	женат		холост		вдовец		разведён
	(замужем)		(не замужем)		(вдо- ва)		(разве- дена)

Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге: _____________________

                                                 (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

      дата и место рождения, место работы и замещаемая должность)

11. Наличие детей:

да

нет

Если "да", укажите:

Ф.И.О.	Пол	Дата рождения

12. Национальность: _____________________________________________________

                          (не является обязательным для заполнения)

13. Какими языками владеете:

13.1. Родной язык: ______________________________________________________

13.2. Языки народов Российской Федерации: _______________________________

13.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарём

14. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Названия конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

15. Стаж  военной службы  и  государственной  службы  иных  видов (период

прохождения службы, вид службы, должность/звание): ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование образовательной организации (с указанием адреса)
Факультет
Специальность
Специализация
Тема дипломной работы (диссертации)
Код профиля образования*
Если есть: учёное звание ______________________________________________________ учёная степень _____________________________________________________ научные труды (сколько и в каких областях) _________________________ изобретения (сколько и в каких областях) ___________________________

* Код профиля образования:

     1 - технический, технологический         5 - гуманитарный

     2 - экономический                        6 - естественно-научный

     3 - юридический                          7 - военный

     4 - управленческий

17. Дополнительное профессиональное образование за последние 5 лет:

Формальные характеристики повышения квалификации	Последовательность обучения
	I	II	III
Даты начала и окончания обучения
Вид программы (профессиональная переподготовка и (или) повышение квалификации)
Название образовательной организации
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Документ о квалификации (удостоверение о повышении квалификации или диплом о профессиональной переподготовке)

18. Участие  в  работе  коллегиальных,  совещательных органов, членство в

общественных     организациях    (в     том    числе    профессиональных,

научно-технических и др.):

Годы пребывания	Населённый пункт	Название организации	Ваш статус в организации
			руководитель	член руководящего органа	член организации

19. Проектная деятельность (руководящая, координирующая): _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Место работы в настоящее время: _____________________________________

_________________________________________________________________________

21. Должность, с какого времени в этой должности: _______________________

_______________________________________________________ с ____________ г.

22. Количество подчинённых: ___________________ человек.

23. Выполняемая  работа с начала трудовой деятельности (укажите все места

Вашей работы в прошлом, начиная с первого места работы):

Даты поступ- ления на работу и ухода с работы	Название организа- ции, учрежде- ния	Местонахо- ждение организа- ции (адрес)	Название подразде- ления (отдел, цех и т.д.)	Наимено- вание должности	Количе- ство подчи- нённых	Основные обязанности (перечисли- те)
1	2	3	4	5	6	7

Стаж работы, лет:

общий
управленческий
государственной службы

24. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, воинское

звание, специальное звание: _____________________________________________

25. Были ли Вы судимы, когда и за что: __________________________________

_________________________________________________________________________

26. Допуск к государственный тайне, оформленный на период работы, службы,

учёбы, его форма, номер и дата (если имеется): __________________________

_________________________________________________________________________

27. Государственные  и  ведомственные  награды,  знаки отличия, иные виды

поощрений: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

28. Индивидуальный  план  управленческого  и  профессионального  развития

(указать на необходимость получения дополнительных знаний в  определённой

сфере): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

29. Отзыв,  характеризующий  профессиональные   и   личностные   качества

кандидата:

Ф.И.О.	Название организации и должность	Контактные телефоны

30. Персональный куратор:

Ф.И.О.	Место работы	Должность

31. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и работоспособность:

Положительно	Отрицательно

32. Ваше хобби (чем Вы любите заниматься в свободное от работы время):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

33. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений

может  повлечь  отказ  в о  включении  в  резерв управленческих кадров  в

Ульяновской области.

     На  проведение  в  отношении  меня  проверочных мероприятий согласен

(согласна).

     Я даю своё согласие на сбор, систематизацию,  накопление,  хранение,

обновление,  изменение,  использование,  передачу  третьим  лицам   своих

персональных     данных для    формирования резерва управленческих кадров

Приволжского федерального округа   и резерва высших управленческих кадров

Президента Российской Федерации.

Дата заполнения ____ _____________ 20___ г. Личная подпись ______________