Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                                  от_____________________

                                                  адрес__________________

                                                  _______________________

                                                  телефон________________

                              Заявление

Прошу  предоставить  мне      единовременную  денежную выплату одному  из

родителей    или  иному  законному  представителю  (нужное  подчеркнуть),

совместно проживающему с_________________

                            (ФИО)

ребенком  - инвалидом с нарушениями опорно-двигательного аппарата      на

проезд  к  месту  лечения, установленную строкой 2.7 раздела 2 Программы,

дополнительных  мер  социальной  поддержки  отдельных категорий граждан в

муниципальном  образовании "город Ульяновск" "Забота" на 2013-2015 годы",

утвержденной решением Ульяновской Городской Думы от 21.12.2012 N 223.

1. Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):

- организацию федеральной почтовой связи___________,

- кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета_________________

в отделении N_________ филиала N______________

банка_______________ для перечисления выплаты.

2.  Даю  свое  письменное  согласие  на  обработку моих      персональных

данных    в    целях    предоставления  мне  меры  социальной  поддержки,

установленную строкой 2.7 раздела 2 Программы "Забота".

Настоящее  согласие  действует  до  подачи  мной  отзыва      согласия на

обработку персональных данных.

Я  уведомлен  и  понимаю,  что       под  обработкой  персональных данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

К заявлению прилагаю:

1)  копию  документа, удостоверяющего личность заявителя, с      отметкой

о  регистрации  по  месту  жительства  в муниципальном образовании "город

Ульяновск" на___л.;

2)  копию  свидетельства     о рождении ребенка - инвалида либо документ,

удостоверяющий  личность  заявителя,  с  отметкой  о регистрации по месту

жительства в муниципальном образовании "город Ульяновск" на___л.;

3)    справку    о  регистрации  по  месту  жительства  заявителя       и

ребенка - инвалида (при  отсутствии  в документе, удостоверяющем личность

заявителя, отметки о регистрации) на___л.;

4)   копию  справки  медико-социальной       экспертизы  об  установлении

инвалидности ребенка на___л.;

5)  копию направления, выданного врачом государственного       учреждения

здравоохранения,  расположенного на территории муниципального образования

"город  Ульяновск", ребенку - инвалиду с нарушениями опорно-двигательного

аппарата, нуждающемуся в прохождении ежегодного курса лечения на___л.;

6)  копию  лицевого  счета,  открытого  в  банке  или иной      кредитной

организации,  находящихся на территории муниципального образования "город

Ульяновск"  (согласно  волеизъявлению  заявителя  о перечислении денежных

средств через банк) на___л.;

7)    документ,    подтверждающий   передачу  заявителем       полномочий

представителю  (доверенность,  в случае обращения за предоставлением меры

социальной поддержки представителя заявителем на___л.

Информирование  о  результате  рассмотрения заявления      по электронной

почте (адрес электронной почты) либо прочерк________________________.

                                             (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О._________________________________________________

Подпись__________________________

Дата "___"_______20__г.