Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку

                                                      Главе администрации

                                                        города Ульяновска

                                                 Председателю Комитета по

                                      делам молодежи, физической культуре

                                                   и спорту администрации

                                                        города Ульяновска

                                                  _______________________

                                                  от_____________________

                                                  адрес__________________

                                                  _______________________

                                                  телефон________________

                              Заявление

Прошу       предоставлять  мне  студенту  (аспиранту, ординатору - нужное

подчеркнуть) обучающемуся по очной форме обучения в______________________

                                             (указать полное наименование

_________________________________________________________________________

                         образовательного учреждения)

ежемесячную       денежную  выплату,  установленную строкой 2.8 раздела 2

Программы,    утвержденной    решением   Ульяновской  Городской  Думы  от

21.12.2012  N  223 "Об утверждении Программ дополнительных мер социальной

поддержки  отдельных категорий граждан в муниципальном образовании "город

Ульяновск" "Забота" на 2013-2015 годы.

1. Перечисление выплаты прошу произвести через кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета____________________________________________

в отделении N____________ филиала N_________

банка_________________________ для перечисления выплаты.

2.  Даю  свое  письменное  согласие  на  обработку моих      персональных

данных    в    целях    предоставления   мне  меры  социальной  поддержки

установленную строкой 2.8 раздела 2 Программы "Забота".

Настоящее  согласие  действует  до  подачи  мной  отзыва      согласия на

обработку персональных данных.

Я  уведомлен  (а)  и понимаю,      что под обработкой персональных данных

подразумевается  любое  действие  (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение персональных данных.

3.  Обязуюсь  проинформировать Комитет по делам      молодежи, физической

культуре и спорту администрации города Ульяновска:

-  о  переходе в другое учебное заведение и предоставить в      течение 5

рабочих  дней  со  дня  зачисления в другое учебное учреждение заверенную

копию  документа  о  переводе  в  другое  образовательное  учреждение___;

(подпись)

-  о  наступлении обстоятельств, повлекших отсутствие хотя бы      одного

из  оснований  необходимых для отнесения меня к категории получателя меры

социальной  поддержки  и  предоставить  в  письменной  форме информацию в

течение    10  рабочих  дней  о  наступлении  данных  обстоятельствах___.

(подпись)

К заявлению прилагаю:

-  копию  документа,  удостоверяющего  личность  заявителя        (паспорт

гражданина  Российской  Федерации  -  страницы  1,  2,  5) и членов семьи

(свидетельство о рождении);

-  справку  о  регистрации  по  месту  жительства  заявителя,       семьи

заявителя  вместе  с  ребенком  (детьми), подтверждающий факт постоянного

или   временного  проживания  на  территории  муниципального  образования

"город  Ульяновск",  если  в  паспорте или ином документе, подтверждающем

личность заявителя, указано иное место жительства;

- копию свидетельства о рождении ребенка (детей);

-  справку  из  учебного заведения, подтверждающую, что оба      родителя

или  одинокая  мать  (одинокий  отец)  являются  студентами, аспирантами,

ординаторами,   обучаются  по  очной  форме  обучения  в  образовательных

учреждениях  среднего  профессионального  или  высшего  профессионального

образования,   расположенных  на  территории  муниципального  образования

"город Ульяновск";

-  документ,  подтверждающий  полномочия  представителя      заявителя (в

случае  обращения  за  получением меры социальной поддержки представителя

заявителя);

-  копию  лицевого  счета,  открытого  в  банке  или       иной кредитной

организации,  находящихся на территории муниципального образования "город

Ульяновск" (для перечисления меры социальной поддержки).

-  копии  документов, подтверждающих, что образовательное      учреждение

среднего профессионального или высшего профессионального      образования

имеет  государственную  аккредитацию  и  лицензию  на       осуществление

образовательной  деятельности (в случае непредставления данного документа

заявителем,    он    подлежит    получению  в  порядке  межведомственного

взаимодействия).

-  документ о переводе в другое образовательное учреждение, в      случае

перехода заявителя в другое учебное заведение;

Информирование  о  результате  рассмотрения заявления      по электронной

почте (адрес электронной почты) по адресу:__________________.

                                         (нужное подчеркнуть)

Ф.И.О._________________________________________________

Подпись__________________________

Дата "___"_______20__г.