Приложение. Заявление о выдаче универсальной электронной карты Ульяновской области

Приложение
к Порядку подачи заявления о выдаче универсальной
электронной карты Ульяновской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдаче универсальной электронной карты Ульяновской области

                                                         /--------------\

в уполномоченную организацию Ульяновской                 |  Место для   |

области областное государственное бюджетное              |  фотографии* |

учреждение "Электронный Ульяновск"                       \--------------/

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется)

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год) ____________________________________

3. Пол __________________________________________________________________

4. Место рождения _______________________________________________________

               (страна, республика/край/область, район, населённый пункт)

5. Адрес места жительства (регистрации) _________________________________

                                        (индекс, страна, республика/край/

                                        область, район, населённый пункт)

                                         (улица, дом, строение, корпус,

                                                   квартира)

6. Адрес фактического пребывания ________________________________________

                                (индекс, страна, республика/край/область,

                                  район, населённый пункт) (улица, дом,

                                       строение, корпус, квартира)

7. Сведения  о гражданстве заявителя  (гражданство  Российской Федерации,

гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)

8. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

серия __________ N ____________ выдан ______ _________________ _____ года

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

9. Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

10. Выбранный банк (из  числа банков, заключивших договор  с  федеральной

уполномоченной организацией (ФУО)) ______________________________________

11. Код отделения выбранного банка  (из числа банков, заключивших договор

с ФУО) __________________________________________________________________

12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) __________________

13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) _____________________

14. Кодовое слово  (может содержать буквенные  и/или цифровые символы, но

не более 10 знаков) _____________________________________________________

15. Сведения   о   наличии   права   заявителя   на   получение   льготы,

предоставляемой гражданину в соответствии  с законодательством Российской

Федерации** _____________________________________________________________

                  (полное наименование категории льготы гражданина

                               (категория льготника))

_________________________________________________________________________

         (основание предоставления соответствующей льготы)

16. Сведения о законном представителе заявителя _________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц -

                           наименование, ОГРН)

_________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

  (документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия,

                   номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

   (контактные данные законного представителя (адрес места жительства

                (регистрации), телефон (при наличии))

_________________________________________________________________________

        (подпись законного представителя (для физических лиц))

17. Причина  подачи заявления  о выдаче  универсальной  электронной карты

(далее - заявление):   первичное/изменение   визуальных    (незащищённых)

сведений/взамен  утраченной/в  случае  окончания срока  действия/в случае

подключения  новых федеральных  электронных приложений  либо региональных

или  муниципальных   электронных  приложений/невозможность  использования

вследствие физического повреждения/иное

_________________________________________________________________________

                          (указать причину)

18. Настоящим  подтверждаю,  что  военнослужащим  и  приравненным  к  ним

в организации оказания медицинской  помощи лицом  (заявителем  выбирается

один из следующих вариантов и подтверждается подписью):

являюсь ________________________________________________________________/

                (подпись заявителя либо его законного представителя)

не являюсь ______________________________________________________________

                (подпись заявителя либо его законного представителя)

     Прошу   выдать   мне  универсальную  электронную  карту  гражданина,

предусмотренную      Федеральным   законом    от   27.07.2010   N  210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

     На  получение  информационных  SMS-сообщений   на  номер  мобильного

телефона ______________________________________ и/или  на  информирование

по электронной почте  согласен(а)/не согласен(на) _______________________

_________________________________________________________________________

     Прошу Пенсионный  фонд Российской Федерации  открыть  индивидуальный

лицевой  счёт   в  системе  обязательного  пенсионного  страхования  (при

отсутствии СНИЛС) _______________________________________________________

     Я  проинформирован  (а)  и  согласен  (на) с тем, что указанные мной

персональные  данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные

и    (или)  данные,  формируемые  в  информационных  системах  операторов

обработки    персональных    данных,  участвующих  в  выпуске,  выдаче  и

обслуживании  универсальной  электронной карты и расчётного (банковского)

электронного   приложения  в  выбранном  банке,  обрабатываются  с  целью

предоставления      пользователю    универсальной    электронной    карты

государственных,  муниципальных  и  иных услуг, их учёта в информационной

системе  ФУО  и  уполномоченной организации субъекта Российской Федерации

(далее  -  УОС),  а  также персонализации универсальной электронной карты

центром  персонализации,  определённым в соответствии с Правилами выпуска

универсальной    электронной    карты,    утверждёнными    постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от 25.04.2011 N 321 "Об утверждении

Правил выпуска универсальной электронной карты".

     С  условиями обработки персональных данных ознакомлен (а) и согласен

(на).  Моё  согласие  на обработку персональных данных дано во исполнение

пункта  1  статьи  6  Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О

персональных  данных"  и  является  бессрочным  до  особого распоряжения,

сделанного  мной  в  письменной  форме для УОС и представленного по месту

оформления универсальной электронной карты.

     С    Правилами    использования   универсальной  электронной  карты,

утверждёнными ФУО, ознакомлен (а) и обязуюсь их соблюдать.

     Изготовленную  универсальную  электронную  карту  на  моё имя  прошу

направить по следующему адресу: _________________________________________

                                 (указывается предпочитаемый адрес пункта

                                  выдачи универсальных электронных карт)

                                                      Личная подпись

                                                /-----------------------\

Дата заполнения _____________________           |                       |

                                                \-----------------------/

                 Заполняется лицом, принявшим заявление

Фамилия, имя, отчество (если имеется) ___________________________________

Должность _______________________________________________________________

Дата приёма заявления ___________________________________________________

Код пункта приёма заявления ________________________________________ М.П.

Серия заявления _________________________________________________________

Номер заявления _________________________________________________________

Штрих-код

/---------------------\

|                     | _________________________________________________

\---------------------/        (подпись лица, принявшего заявление)

     ___________________________________

     * За исключением  размещения фотографий  лиц,  не достигших возраста

четырнадцати лет.

     ** За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2

части 1  статьи 7   Федерального  закона   от  27.07.2010  N 210-ФЗ   "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг".