Приложение 1. Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Ульяновской области

Приложение 1

к Закону Ульяновской области "О порядке отзыва

Губернатора Ульяновской области"

                           Подписной лист

     в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву

                  Губернатора Ульяновской области

	Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Ульяновской области	Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Губернатора Ульяновской области

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения

голосования по отзыву Губернатора Ульяновской области ___________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество Губернатора Ульяновской области)1

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительст- ва	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

      Подписной лист удостоверяю: _______________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия

       и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

 с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

     подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный  счет фонда голосования   по отзыву   Губернатора Ульяновской

области N ___________________________

_________________________

<1> Текст   подстрочников    в изготовленном    подписном   листе   может

не воспроизводиться.