Приложение N 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение N 1
к Административному регламенту

Реквизиты заявителя

(наименование, адрес (местонахождение)

- для юридических лиц, Ф.И.О., адрес

места жительства - для индивидуальных

предпринимателей и физических лиц)

Исх. от __________________ N _______________

поступило в ________________________________

дата _____________________ N _______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   на получение специального разрешения на движение по автомобильным

 дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных

                   и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН / ОГРИП владельца транспортного средства*

Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза:

Делимый

да

нет

Наименование**

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))

Параметры транспортного средства (автопоезда)

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

Масса тягача (т)

Масса прицепа (полуприцепа) (т)

Расстояния между осями

Нагрузки на оси (т)

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)

Ширина (м)

Высота (м)

Минимальный радиус поворота с грузом (м)

Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)

Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час)

Банковские реквизиты

Оплату гарантируем

(должность)

(подпись)

(фамилия)

_____________________

* Для российских владельцев транспортных средств.

** В    графе   указывается    полное   наименование   груза,    основные

характеристики,  марка,  модель,  описание индивидуальной и  транспортной

тары (способ крепления).