Приложение N 1. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 1
к Административному регламенту

________________________ в ______________________________________________

 (регистрационный номер)  (указать наименование уполномоченного на выдачу

________________________   ______________________________________________

(дата регистрации)                  специального разрешения органа)

                             Заявление

             о получении специального разрешения на движение

             по автомобильным дорогам транспортного средства,

                 осуществляющего перевозку опасных грузов

_________________________________________________________________________

           (полное наименование юридического лица или Ф.И.О.

                     индивидуального предпринимателя)

просит __________________________________________________________________

   (оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего  перевозку  опасных  грузов  (согласно   приложению)   по

маршруту (маршрутам)

_________________________________________________________________________

(маршрут  (с  указанием  начального,  основных  промежуточных и конечного

пунктов автомобильных дорог, по которым

_________________________________________________________________________

проходит  маршрут  транспортного  средства,   осуществляющего   перевозку

опасных грузов))*

на срок действия с __________ по __________________

Местонахождение заявителя _______________________________________________

         (индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

_________________________________________________________________________

(индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон _____________________________ Факс ______________________________

ИНН ______________________________ ОГРН _________________________________

_________________________________________________________________________

 (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые  документы  к  заявлению  прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель __________________________________________________

                         (должность, Ф.И.О., подпись)

"____"_______________20___г.   М.П.

_____________________________________

* При необходимости сведения о начальных,  конечных  и  всех  необходимых

промежуточных пунктах следования транспортного средства,  осуществляющего

перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут  быть

указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения.

                                                               Приложение

                                     к заявлению о получении специального

                                  разрешения на движение по автомобильным

                                          дорогам транспортного средства,

                                 осуществляющего перевозку опасных грузов

1. Сведения о заявленном для перевозки опасном грузе (опасных грузах)

N п/п	Класс, номер ООН, наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза

2. Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов

Наименование, местонахождение и телефон грузоотправителя
Наименование, местонахождение и телефон грузополучателя
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки
Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз
Места стоянок (указать при необходимости)
Места заправки топливом (указать при необходимости)

Руководитель _____________________________

              (Ф.И.О, должность, подпись)

"____"________20___г.    М.П.