Приложение N 2. Специальное разрешение на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 2
к Административному регламенту

                  СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ N ____________

      на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

               осуществляющего перевозку опасных грузов

Наименование и организационно-правовая форма перевозчика
Местонахождение перевозчика
Класс, номер ООН, наименование и описание перевозимого опасного груза (опасных грузов)
Тип, марка, модель транспортного средства
Государственный регистрационный знак транспортного средства
Срок действия специального разрешения	с _______________ по ______________
Маршрут (маршруты) движения транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов*
Адрес и телефон грузоотправителя
Адрес и телефон грузополучателя
Адреса промежуточных пунктов маршрута перевозки и телефоны аварийной службы
Места стоянок и заправок топливом
Ф.И.О. должностного лица уполномоченного органа и дата выдачи разрешения	М.П.

                                                        Оборотная сторона

                                                  специального разрешения

Особые условия действия специального разрешения	Отметки должностных лиц надзорных контрольных органов
Ограничения

*    При    необходимости   к   специальному    разрешению