Приложение N 1. Форма заявки на участие в конкурсе по отбору банка на право обеспечения предоставления услуг в рамках электронного банковского приложения универсальной электронной карты

Приложение N 1
к постановлению Правительства Ульяновской области
от 12 декабря 2014 г. N 562-П

                                      В Правительство Ульяновской области

                              ФОРМА ЗАЯВКИ

           на участие в конкурсе по отбору банка на право

       обеспечения предоставления услуг в рамках электронного

         банковского приложения универсальной электронной карты

     _______________________________________________________________

                        (наименование участника конкурса)

     настоящей  заявкой  сообщает  о  своём  согласии  принять  участие в

конкурсе  по  отбору  банка  на  право обеспечения предоставления услуг в

рамках  электронного  банковского  приложения  универсальной  электронной

карты (далее - конкурс).

     Настоящая  заявка  гарантирует  достоверность содержащихся в ней и в

прилагаемых  к  ней  документах  сведений и подтверждает право конкурсной

комиссии  запрашивать  в случае необходимости у соответствующих органов и

организаций информацию для их проверки.

     Лицом, уполномоченным на осуществление действий от имени ___________

________________________________________________________________________,

                       (наименование участника конкурса)

является ________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, наименование должности, номер телефона,

                   адрес электронной почты уполномоченного лица)

     Все   сведения  о  проведении  конкурса  прошу  сообщать  указанному

уполномоченному лицу.

     В случае, если по результатам конкурса _____________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование участника конкурса)

будет признан победителем конкурса, то он берёт на   себя   обязательство

предоставления услуг в  рамках   электронного   банковского    приложения

универсальной электронной карты.

Юридический адрес ______________________________________________________,

фактический адрес ______________________________________________________,

номер телефона ______________________ номер факса ______________________,

банковские реквизиты ____________________________________________________

     К настоящей заявке прилагаются следующие документы:

     1) декларация о соответствии _______________________________________

                                    (наименование участника конкурса)

требованиям,  установленным    Законом    Ульяновской  области "О порядке

проведения  на территории Ульяновской области конкурса по отбору банка на

право  обеспечения предоставления услуг в рамках электронного банковского

приложения универсальной электронной карты" на ______ л. в 1 экз.;

     2)  копия  выписки  из  единого государственного реестра юридических

лиц на ____ л. в 1 экз.;

     3) копии учредительных документов на ____ л. в 1 экз.;

     4)  копия  лицензии на осуществление банковских операций, полученной

от Банка России, на ____ л. в 1 экз.;

     5)    документ,  подтверждающий  полномочия  лица  на  осуществление

действий от имени ______________________________________________________,

                             (наименование участника конкурса)

на ____ л. в 1 экз.;

     6) копия заключённого ______________________________________________

                               (наименование участника конкурса)

с федеральной уполномоченной организацией договора,    предусматривающего

оказание услуг в рамках электронного банковского приложения универсальной

электронной карты, на ____ л. в 1 экз.;

     7)  сведения  об условиях предоставления услуг в рамках электронного

банковского  приложения  универсальной  электронной  карты на ____ л. в 1

экз.

Наименование должности

лица, имеющего право подписи   _________________   _________________

                                    (подпись)          (Ф.И.О.)

М.П.