Приложение N 3. Анкета кандидата для выдвижения в составы органов управления акционерных обществ, акции которых находятся в государственной собственности Ульяновской области

Приложение N 3
к постановлению Правительства Ульяновской области
от 15 февраля 2013 г. N 48-П

                              АНКЕТА КАНДИДАТА

      для выдвижения в составы органов управления акционерных обществ,

          акции которых находятся в государственной собственности

                            Ульяновской области

                                                              /---------\

                                                              |  место  |

                                                              |   для   |

                                                              |   фото  |

                                                              \---------/

     В  настоящей  анкете кандидат предоставляет достоверную информацию о

себе    для    выдвижения   в  совет  директоров  (наблюдательный  совет)

акционерного    общества,  акции  которого  находятся  в  государственной

собственности Ульяновской области.

     1.__________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

     2. Дата рождения______ __________________ __________г.

     3. Укажите, каким из нижеприведённых критериев Вы соответствуете:

Опыт работы в качестве члена совета директоров (наблюдательного совета) (общий стаж работы)
Опыт работы в комитетах при совете директоров (наблюдательного совета) (наименование комитетов)
Опыт работы в качестве независимого директора
Опыт работы в отрасли (наименование отрасли, общий стаж работы)
Опыт работы в организациях, акции которых принадлежат Российской Федерации
Опыт работы в сфере антикризисного управления
Опыт работы в области финансов и аудита
Опыт научной деятельности (в каком направлении)
Опыт работы в компании с высокой концентрацией собственности
Опыт работы в крупных компаниях с высоким уровнем организации корпоративного управления

     4.  Участие  в коллегиальных органах управления акционерных обществ,

хозяйствующих  субъектов  и  иных  организаций  в  настоящее время (в том

числе в качестве члена совета директоров):

Период работы	Наименование организации	Вид деятельнос- ти организации	Дополнительная информация (председательство в СД (НС), участие в комитетах при СД (НС), участие в качестве независимого директора)	Контактная информация организации (телефон, адрес, интернет - адрес)

     5.  Предыдущий  опыт  участия  в  коллегиальных органах управления и

контроля  акционерных обществ, хозяйствующих субъектов и иных организаций

(в том числе в качестве члена совета директоров):

Период работы	Наименование организации	Вид деятельнос- ти организации	Дополнительная информация (председательство в СД (НС), участие в комитетах при СД (НС), участие в качестве независимого директора)	Контактная информация организации (телефон, адрес, интернет - адрес)

     6.  Общая  трудовая  деятельность в период не менее чем за 10 лет по

настоящее время:

Период	Должность, место работы	Вид деятельности организации (основные направления)

     7.  Укажите,  в  каких общественных профессиональных организациях Вы

состоите:________________________________________________________________

     8.  Наименования организаций, в которых Вы являетесь бенефициаром, а

также    самостоятельно  или  совместно  со  своим  аффилированным  лицом

(лицами) владеете 20 или более процентами голосующих акций (долей, паев):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Высшее образование

Учебное заведение:
Период обучения:
Специальность по образованию:
Квалификация:

     10. Дополнительное образование и профессиональное обучение

Учебное заведение:
Период обучения:
Специальность по образованию:
Квалификация:

     11.    Повышение    квалификации,   получение  образования  в  сфере

корпоративного управления

Учебное заведение:
Период обучения:
Специальность по образованию:
Квалификация:

     12. Наличие учёной степени, звания, наград:_________________________

     13.  Знание  иностранных  языков (свободно, средний уровень, базовый

уровень):

_________________________________________________________________________

     14.  Имеются  ли  публикации, опыт участия в конференциях в качестве

докладчика,  опыт  создания  научно-исследовательских  работ  по вопросам

корпоративного  управления.  Если  да,  то  укажите  названия и источники

публикаций,     названия    конференций    и    темы    докладов,    темы

научно-исследовательских работ:__________________________________________

     15.   Лица,  которые  могут  дать  рекомендации  о  профессиональной

деятельности кандидата (Ф.И.О., должность, контактная информация):

_________________________________________________________________________

     16.  Имеется  ли  непогашенная  или неснятая судимость за совершение

умышленных    преступлений,    признанных    таковыми  в  соответствии  с

законодательством Российской Федерации:

     /--\       /--\

     |  | да    |  | нет

     \--/       \--/

     17.  Привлекались  ли  к  ответственности  в соответствии с Кодексом

Российской  Федерации  об  административных правонарушениях с применением

наказания в виде дисквалификации:

     /--\       /--\

     |  | да    |  | нет

     \--/       \--/

     18.  Иная  значимая  информация,  которую Вы считаете целесообразным

сообщить о себе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     19. Гражданство_____________________________________________________

     20. Паспортные данные: серия_____________ номер_______________, дата

выдачи________________, кем выдан________________________________________

     21.    Укажите  информацию  о  своих  близких  родственниках  (кроме

несовершеннолетних,  неработающих  учащихся и неработающих пенсионеров) в

случаях возможного наличия признаков аффилированности членов семьи:

     фамилия, имя, отчество;

     места работы последних 3 лет;

     информация об участии в органах управления организаций.

     22. Контактная информация:

     телефон:____________________________________________________________

     телефон мобильный (указывается по желанию кандидата):_______________

     факс:_______________________________________________________________

     адрес регистрации:__________________________________________________

     почтовый адрес (с указанием индекса):_______________________________

     электронная почта:__________________________________________________

     23. Я,________________________________, подтверждаю, что информация,

     (Ф.И.О.)

     предоставленная  мной  в  данной  анкете,  является  достоверной,  и

выражаю  свое  согласие  на  рассмотрение  моей  кандидатуры  в  качестве

кандидата   для  выдвижения  и  избрания  в  составы  органов  управления

акционерных обществ, акции которых принадлежат Ульяновской области.

     Дата составления анкеты:_________ ____________201____года

     _____________ ________________________

       (подпись)     (расшифровка подписи)