Приложение N 2. Сведения поставщика социальных услуг для включения в реестр поставщиков социальных услуг в Ульяновской области

Приложение N 2
к Положению о формировании и ведении реестра поставщиков
социальных услуг в Ульяновской области

                            СВЕДЕНИЯ

      поставщика социальных услуг для включения в реестр

      поставщиков социальных услуг в Ульяновской области

     1. Общие сведения о поставщике социальных услуг

Полное и (если имеется) сокращенное наименование поставщика социальных услуг
Дата государственной регистрации юридического лица, индивидуального предпринимателя, являющихся поставщиками социальных услуг
Адрес (место нахождения, место предоставления социальных услуг), контактный телефон, адрес электронной почты, режим работы
Фамилия, имя, отчество руководителя
Реквизиты и банковские счета организации
Сведения об организационно-правовой форме (для юридических лиц)
Сведения о лицензиях, имеющихся у поставщика социальных услуг (при
необходимости)

     2.    Сведения    о    формах   социального  обслуживания,  перечень

предоставляемых  социальных  услуг  по  формам социального обслуживания и

видам  социальных  услуг,  тарифы на предоставляемые социальные услуги по

формам социального обслуживания и видам социальных услуг

N п/п	Перечень предоставляемых социальных услуг по формам социального обслуживания и видам социальных услуг	Единица измерения	Тарифы на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг (в рублях)
1	2	3	4
1.	Социальное обслуживание на дому
	социально-бытовые услуги: -
	социально-медицинские услуги: -
	социально-психологические услуги: -
	социально-педагогические услуги: -
	социально-трудовые услуги: -
	социально-правовые услуги: -
	услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов услуги: -
2.	Полустационарное социальное обслуживание
	социально-бытовые услуги: -
	социально-медицинские услуги: -
	социально-психологические услуги: -
	социально-педагогические услуги: -
	социально-трудовые услуги: -
	социально-правовые услуги: -
	услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов услуги: -
3.	Стационарное социальное обслуживание
	социально-бытовые услуги: -
	социально-медицинские услуги: -
	социально-психологические услуги: -
	социально-педагогические услуги: -
	социально-трудовые услуги: -
	социально-правовые услуги: -
	услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов услуги: -

     3.    Информация  об  общем  количестве  мест,  предназначенных  для

предоставления  социальных  услуг,  о наличии свободных мест, в том числе

по формам социального обслуживания

Форма социального обслуживания	Общее количество мест, предназначенных для предоставления социальных услуг	Наличие свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания
Социальное обслуживание на дому
Полустационарное социальное обслуживание
Стационарное социальное обслуживание

     4. Информация об условиях предоставления социальных услуг

Доступность услуги (транспортная доступность, наличие или отсутствие очередности, доступность предоставления социальной услуги для инвалидов и других лиц с учетом ограничений их жизнедеятельности, информированность населения о видах, представляемых социальных услуг)	Перечень оборудования, используемого для оказания социальных услуг

     Описание кадрового потенциала поставщика социальных услуг

Перечень специалистов, участвующих в предоставлении социальных услуг	Количество специалистов	Квалификация специалистов

     5. Информация о результатах проведенных проверок

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Информация  об  опыте  работы  поставщика  социальных  услуг  за

последние 5 лет

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность и полноту представленных сведений подтверждаем.

____________________/____________/

  (Ф.И.О. подпись руководителя)

м.п.