Приложение 8. Представление

Приложение 8
к Положению о муниципальных наградах
города Димитровграда Ульяновской области

                             ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

                      (вид муниципальной награды)

_________________________________________________________________________

                       (ходатайствующая сторона)

_________________________________________________________________________

     (среднесписочная численность работающих в организации, чел.)

1. Фамилия, имя, отчество кандидата

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

3. Должность, место работы (службы), иное

_________________________________________________________________________

        (точное наименование должности и организации с указанием

  организационно-правовой формы; фамилия, имя отчество индивидуального

                        предпринимателя; иное)

4. Место рождения _______________________________________________________

                       (субъект Российской Федерации, муниципальное

                                 образование, село и т.п.)

5. Образование __________________________________________________________

                   (наименование учебного заведения, год окончания)

6. Учёная степень, звание _______________________________________________

7. Сведения     о    награждении     государственными,    ведомственными,

муниципальными наградами, даты награждений ______________________________

_________________________________________________________________________

8. Адрес места жительства

_________________________________________________________________________

      (город, улица (проспект), дом, квартира, телефон (домашний

                        или служебный, сотовый)

9. Общий стаж работы ________________ Стаж работы в отрасли _____________

Стаж работы в организации _______________________________________________

10. Сведения     о    трудовой   деятельности   (из    трудовой   книжки)

(не заполняется, если ходатайствующая сторона - общественное объединение,

орган территориального общественного самоуправления)

Месяц и год		Должность	Наименование организации
поступления	ухода

Сведения  в частях 1-10 соответствуют  данным  общегражданского паспорта,

трудовой книжки, дипломов о получении образования

___________________________________________ _____________________________

        (руководитель кадрового                   (фамилия, инициалы)

       подразделения организации)

"____" __________ 20___ г.                       ________________________

                                                        (подпись)

11. Характеристика кандидата с аргументированным описанием его достижений

и заслуг (не более одного печатного листа формата А-4)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. С использованием моих персональных данных в ходе наградных процедур

согласен:

___________________________________________ _____________________________

         (фамилия и инициалы                         (подпись)

     представляемого к награждению)

"____" __________ 20___ г.

13. Финансово-экономические  показатели за 3 года  и период текущего года

(п. 13 заполняется  в случае  представления  к  награждению  руководителя

предприятия,   учреждения,   организации,   осуществляющих   производство

и реализацию продукции, работ и услуг)

N п/п	Технико-экономические показатели	Отчетные периоды (по годам)
		1	2	3	текущий год
1	Объем реализации продукции, работ, услуг, тыс. руб.
	в натуральных показателях
2	Среднесписочная численность работающих, чел.
3	Среднемесячная заработная плата, тыс. руб.
4	Задолженность по зарплате, тыс. руб.
5	Балансовая прибыль, тыс. руб.
6	Сумма уплаченных налогов, тыс. руб.
	в т.ч. в бюджет города
7	Задолженность по налогам
	в т.ч. в бюджет города

14. Согласовано    с    Управлением   социально-экономического   развития

Администрации города Димитровграда

____________________________________ __________ _________________________

  (наименование должности)            (подпись)   (расшифровка подписи)

____________________________________ __________ _________________________

(наименование должности руководителя  (подпись)   (расшифровка подписи)

организации, предприятия, учреждения,

     общественного объединения)

м.п.

"____" _____________ 20___ г.

____________________________________

* Представление является приложением к ходатайству.

** Сокращения, аббревиатуры, исправления в представлении недопустимы.

*** Приводимые  в пункте 11 сведения  необходимо  подкреплять конкретными

данными и цифрами в абсолютном выражении.